難治性癲癇術(shù)前評估的主要目的是癲癇起源灶的確定及功能區(qū)的定位，從而確定手術(shù)切除的范圍。當(dāng)無創(chuàng)性檢查不能明確癲癇起源灶或致癇灶位于功能區(qū)附近時(shí)，需要進(jìn)行有創(chuàng)的顱內(nèi)腦電監(jiān)測。目前，被廣泛應(yīng)用于臨床的有創(chuàng)顱內(nèi)腦電監(jiān)測方法主要是通過硬膜下電極植入及立體定向電極植入技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測。

　　隨著立體定向腦電圖(Stereoeleetroencephalography，SEEG)技術(shù)與腦電記錄技術(shù)的發(fā)展，臨床腦電監(jiān)測在空間分辨率和時(shí)問分辨率上均有極大地提升。目前研究表明，發(fā)作期高頻振蕩聯(lián)合直流漂移可以提高癲癇起源灶定位的精確性，高頻振蕩腦電活動(dòng)被認(rèn)為是癲癇灶的特異生物學(xué)指標(biāo)之一，利用寬頻帶腦電分析定位致癇灶的重要性也逐漸得到了認(rèn)識(shí)和肯定。目前，尚缺乏對發(fā)作前期腦電圖的多頻帶定量分析研究，本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院癲癇中心2015年1月至2016年3月收治的95例難治性癲癇患者的SEEG監(jiān)測結(jié)果，并對采樣率在2000Hz以上的16例患者發(fā)作前期及發(fā)作期的腦電進(jìn)行了多頻帶定量分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

　　研究對象

　　16例難治性癲癇患者中，男10例，女6例；年齡為3—33歲，平均(23.0±8.2)歲；病程為1.0～28.5年，平均(12.3±8.0)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行外科手術(shù)治療的難治性癲癇患者；(2)無創(chuàng)性術(shù)前評估[包括發(fā)作期癥狀學(xué)MRI、正電子發(fā)射

　　斷層顯像術(shù)(PET-CT)、視頻腦電圖(Video-EEG)等仍不能明確癲癇起源灶或致癇灶位于功能區(qū)附近者；(3)SEEG監(jiān)測采樣率≥2000Hz；(4)SEEG證實(shí)有明確的癲癇起源灶，并實(shí)施致癇灶切除手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)SEEG監(jiān)測腦電采樣率<

　　2000Hz；(2)SEEG監(jiān)測仍不能明確癲癇起源灶，未實(shí)施外科手術(shù)治療者；(3)SEEG證實(shí)癲癇起源灶部分位于功能區(qū)，實(shí)施保留功能區(qū)的致癇灶不完全切除者。

　　SEEG電極的植入與監(jiān)測

　　根據(jù)非侵入性檢查的結(jié)果確定sEEG電極的植入靶點(diǎn)及路徑。術(shù)前應(yīng)用Neur0SightArc2.7.1CRW系統(tǒng)(Integra公司，美國)確定電極植入，基于Lekseu框架立體定向系統(tǒng)實(shí)施電極植入。SEEG植入的電極直徑為0.8mm2，每根電極上的觸點(diǎn)數(shù)分別為8、10、12、16個(gè)4種規(guī)格，電極上各觸點(diǎn)長度為2mm，觸點(diǎn)中心間距為3.5mm。電極植入術(shù)后行CT掃描，并與植入前MRI的圖像融合，進(jìn)一步確認(rèn)電極植入的部位(圖1)?；颊叻祷夭》亢髴?yīng)用NKEEG1200(日本光電公司)視頻腦電監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行顱內(nèi)長程腦電監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)間約為2-30d，具體情況視患者的發(fā)作次數(shù)而定，直至監(jiān)測到3次以上慣常發(fā)作為止。

　　手術(shù)方案及術(shù)后隨訪

　　監(jiān)測結(jié)束后，再次進(jìn)行術(shù)前評估，對于發(fā)作起源明確、癥狀學(xué)一解剖結(jié)構(gòu)電生理學(xué)相吻合的患者，綜合各術(shù)前檢查的結(jié)果，確定手術(shù)切除方案，實(shí)施致癇灶切除術(shù)，術(shù)后將切除的癲癇灶送病理學(xué)檢查，并再次對患者進(jìn)行CT掃描，確認(rèn)致癇灶是否完全切除。分別于術(shù)后3、6、12、15個(gè)月對患者采取電話及復(fù)查回訪的方式進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果按ILAE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

　　寬頻帶腦電定量分析

　　選取采樣率≥2000Hz的癲癇患者的SEEG資料，將其慣常發(fā)作的腦電資料導(dǎo)出為EDF(EuropeDataFormat)格式，應(yīng)用EEGStudio軟件進(jìn)行基于Modet小波轉(zhuǎn)換的多頻段腦電時(shí)一頻分析。首先，對所截取的腦電資料按常規(guī)頻段(0.5—70.0Hz)進(jìn)行濾波處理，確定腦電發(fā)作起始點(diǎn)(結(jié)合視頻監(jiān)測結(jié)果，在臨床癥狀出現(xiàn)前，腦電最先出現(xiàn)節(jié)律性變化的時(shí)間確定為發(fā)作起始點(diǎn))并刪除存在偽差及接觸不良的導(dǎo)聯(lián)；其次，分別對腦電進(jìn)行0.2～1.0Hz、>1～4Hz、>4—8Hz、>8—12Hz、>12—30Hz、>30—80Hz、>80—150Hz、>150一300Hz、>300—500Hz的各頻段濾波分析，確定發(fā)作期腦電活動(dòng)起始節(jié)律的頻率特征；最后，對發(fā)作前期(發(fā)作起始點(diǎn)前2min)的腦電進(jìn)行各頻段定量分析。

　　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　根據(jù)SEEG監(jiān)測結(jié)果，將所有導(dǎo)聯(lián)分為發(fā)作起源區(qū)和非發(fā)作起源區(qū)兩組，應(yīng)用SPSS20統(tǒng)計(jì)軟件，對腦電定量分析數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本￡檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用X±s表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　臨床特點(diǎn)和病理結(jié)果

　　腦電采樣率在2000Hz以上的患者16例，發(fā)作形式主要包括部分復(fù)雜性發(fā)作和(或)全面性強(qiáng)直陣攣。其中5例為顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇，2例為顳葉外側(cè)型癲癇，9例為額葉癲癇。術(shù)后病理結(jié)果：15例為局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良，1例為結(jié)節(jié)硬化癥。平均隨訪(10.0±2.7)個(gè)月的結(jié)果顯示，15例術(shù)后效果較好的癲癇患者，有14例術(shù)后無癲癇發(fā)作，1例在過度勞累后誘發(fā)1次不同于術(shù)前的發(fā)作形式；1例術(shù)后癲癇發(fā)作無明顯改善。

　　SEEG監(jiān)測情況

　　16例患者共植入電極122根，包含1446個(gè)觸點(diǎn)(或?qū)?lián))，其中接觸不良

　　或存在明顯偽差的導(dǎo)聯(lián)共185個(gè)，全部位于非發(fā)作起源區(qū)。5例顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇的SEEG中有2例呈現(xiàn)為超同步化多棘波節(jié)律起始，3例表現(xiàn)為低幅快節(jié)律起始；2例起源于顳葉外側(cè)及7例起源于額葉的癲癇患者為低幅快節(jié)律起始；1例起源于腦溝的患者，腦電監(jiān)測表現(xiàn)為尖波節(jié)律起始；1例起源于前扣帶回下部的患者，起始節(jié)律為慢波上復(fù)合快節(jié)律活動(dòng)起始。位于發(fā)作起源區(qū)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)共118個(gè)，非發(fā)作起源區(qū)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)共1143個(gè)。

　　為SEEG所記錄的一次癲癇發(fā)作，利用常規(guī)SEEG(0.5～70.0Hz)可以看出發(fā)作起始主要位于陰影部分標(biāo)記的導(dǎo)聯(lián)，將發(fā)作起源區(qū)所在的導(dǎo)聯(lián)放大(圖2B)，對此段時(shí)間的腦電進(jìn)行多頻段時(shí)一頻分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦電發(fā)作起始時(shí)，發(fā)作起源區(qū)的腦電在30—500Hz出現(xiàn)明顯的變化(圖2C)。

　　對發(fā)作起源區(qū)進(jìn)行發(fā)作起始節(jié)律的多頻段分析，發(fā)作起始節(jié)律頻段多位于0.2—4.0Hz、8-500Hz頻段，其中，12～500Hz的腦電活動(dòng)與腦電發(fā)作起始節(jié)律的相關(guān)性更強(qiáng)，80～500Hz高頻振蕩在發(fā)作起始時(shí)的出現(xiàn)率更高。

　　臨床效果較好的15例癲癇患者發(fā)作前期腦電寬頻段定量分析結(jié)果(表1)：發(fā)作起源區(qū)在0.2-1.0Hz、12-30Hz、80～500Hz頻段的能量比顯著高于非發(fā)作起源區(qū)，且兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而在腦電4—12Hz頻段內(nèi)，非發(fā)作起源區(qū)的能量比略高于發(fā)作起源區(qū)的能量比，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　1例癲癇術(shù)后無明顯改善的患者，常規(guī)SEEG分析結(jié)果顯示為右側(cè)直回、眶額回、扣帶回前的低幅快節(jié)律起始，并對這些部位予以手術(shù)切除。腦電多頻段時(shí)一頻的分析結(jié)果顯示，左側(cè)海馬區(qū)存在150—500Hz的高頻振蕩，手術(shù)并未對此區(qū)進(jìn)行干預(yù)。

　　討論

　　外科手術(shù)治療已成為難治性癲癇的主要治療方式，癲癇外科的目標(biāo)是在保留神經(jīng)功能的前提下，最大可能地實(shí)現(xiàn)致癇灶的完全切除，控制癲癇發(fā)作，因此，術(shù)前致癇灶的精確定位仍然是癲癇外科所關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來，隨著影像融合、結(jié)構(gòu)功能影像的發(fā)展，SEEG技術(shù)在我國得到了很大提高¨。SEEG技術(shù)是基于術(shù)前致癇灶及其傳播路徑的假設(shè)，以臨床癥狀為依據(jù)，遵循臨床癥狀一解剖學(xué)一神經(jīng)電生理學(xué)相結(jié)合的臨床思路定位致癇灶，詮釋癲癇的發(fā)生過程。與硬膜下電極植入技術(shù)相比，SEEG可對腦深部結(jié)構(gòu)進(jìn)行更精準(zhǔn)的神經(jīng)電生理監(jiān)測，使癲癇腦電監(jiān)測的時(shí)空分辨率有了進(jìn)一步提升。

　　除常規(guī)腦電分析之外，腦電極慢活動(dòng)(或直流漂移)與高頻振蕩被認(rèn)為是具有定位意義的兩種腦電活動(dòng)，高頻振蕩已逐漸被證實(shí)為定位致癇灶的一種特異神經(jīng)電生理學(xué)指標(biāo)，但尚缺乏單獨(dú)應(yīng)用極慢活動(dòng)定位致癇灶的相關(guān)研究，寬頻帶腦電分析已成為近年來的國際研究熱點(diǎn)。發(fā)作期腦電圖監(jiān)測仍然是確定癲癇患者發(fā)作起源區(qū)的主要方法。目前研究認(rèn)為，發(fā)作起始主要包含低幅快節(jié)律、低頻高幅周期性棘波、≤13Hz的尖波節(jié)律、節(jié)律性棘一慢復(fù)合波、爆發(fā)性多棘波節(jié)律、Delta刷、爆發(fā)抑制7種特殊形式的起始放電模式。其中，低幅快節(jié)律起始為最常見的發(fā)作起始放電模式，既可出現(xiàn)于顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇，也可出現(xiàn)于新皮質(zhì)癲癇；而低頻高幅周期性棘波節(jié)律起始往往僅出現(xiàn)在顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇。

　　Ferrad—Marinho等近期研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作間期高頻振蕩的出現(xiàn)率與發(fā)作期高頻振蕩的能量密度在不同的發(fā)作放電起始形式間存在顯著的差異。然而，發(fā)作期的腦電活動(dòng)往往擴(kuò)散到其他皮質(zhì)區(qū)域。在臨床工作中，對于發(fā)作起始放電及放電擴(kuò)散的確定，主要通過觀察癲癇發(fā)作的癥狀特征與腦電放電在時(shí)間上的相關(guān)性及發(fā)作起源區(qū)特殊的放電形式來定位發(fā)作起源區(qū)。然而，顱內(nèi)腦電監(jiān)測的電極放置部位往往是基于初次術(shù)前評估的假設(shè)，電極植入位置的準(zhǔn)確性很大程度上取決于致癇灶部位假設(shè)的準(zhǔn)確性，顱內(nèi)電極植入的局限性使得大腦大多區(qū)域的電活動(dòng)及其功能還未能得到研究，同時(shí)也決定了癲癇發(fā)作起始放電活動(dòng)特征總結(jié)的局限性。因此，常規(guī)腦電分析所確定的發(fā)作起源區(qū)是否是真正意義上的發(fā)作起源點(diǎn)，往往只有通過癲癇患者的手術(shù)效果來確定，本文15例術(shù)后效果較好的癲癇患者發(fā)作期立體定向腦電圖的寬頻帶分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)作起源區(qū)腦電發(fā)

　　作起始節(jié)律中涵蓋0.2～4.0Hz、8～500Hz頻段的腦電活動(dòng)，其中0.2～1.0Hz、12～30Hz、80～500Hz的腦電活動(dòng)在發(fā)作起始時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)相對較多，與發(fā)作起始的極慢活動(dòng)、棘波活動(dòng)或快活動(dòng)以及高頻振蕩活動(dòng)的頻率相一致。l例術(shù)后效果較差的癲癇患者，在常規(guī)腦電分析認(rèn)為的非發(fā)作起源區(qū)部位(海馬)多頻段時(shí)一頻分析顯示，在發(fā)作起始前存在較強(qiáng)的高頻振蕩(150～500Hz)腦電活動(dòng)，手術(shù)效果較差的原因可能與高頻振蕩區(qū)域的不完全切除有關(guān)，即與致癇灶定位的偏差有關(guān)。

　　Brinkmann等比較發(fā)作期與發(fā)作間期的腦電活動(dòng)發(fā)現(xiàn)，在臨床發(fā)作前至少50min就已經(jīng)出現(xiàn)癲癇放電活動(dòng)能量的增加?，F(xiàn)有的研究認(rèn)為，發(fā)作間期高頻振蕩出現(xiàn)率越高的區(qū)域，其致癇性越強(qiáng)，發(fā)作前期與發(fā)作期的腦電高頻振蕩的出現(xiàn)對于致癇灶的定位具有更高的特異性。對于顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇患者發(fā)作期腦電直流漂移、高頻振蕩與常規(guī)腦電分析的發(fā)作起源之間相關(guān)性的研究表明，直流漂移與高頻振蕩在發(fā)作起始時(shí)的出現(xiàn)率分別為91％與81％，發(fā)作期直流漂移的出現(xiàn)要早于連續(xù)性高頻振蕩11.5s出現(xiàn)。本文對15例術(shù)后效果較好的癲癇患者發(fā)作起源區(qū)發(fā)作前2min腦電活動(dòng)的多頻帶定量分析發(fā)現(xiàn)，15例患者發(fā)作起源區(qū)的腦電活動(dòng)在0.2～1.0Hz、12～30Hz、80—500Hz頻段的能量比(峰值／基線)顯著高于非發(fā)作起源區(qū)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明發(fā)作期腦電活動(dòng)的變化

　　可能在出現(xiàn)肉眼可辨認(rèn)的腦電波形起始節(jié)律的發(fā)作前期已經(jīng)出現(xiàn)。對于發(fā)作期腦電的分析不應(yīng)僅僅局限于常規(guī)頻段及臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)的分析，腦電極慢活動(dòng)及高頻振蕩對于致癇灶的定位具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，發(fā)作前期及發(fā)作期腦電的寬頻段分析是提高致癇灶定位準(zhǔn)確性的方法之一。

　　本研究仍需要對癲癇患者的手術(shù)療效進(jìn)行長期隨訪。同時(shí)，還需將各頻段發(fā)作前期的腦電特征與發(fā)作間期、發(fā)作期進(jìn)行對比，觀察各頻段的動(dòng)態(tài)演變過程，探討癲癇發(fā)生的神經(jīng)電生理機(jī)制，為癲癇灶定位提供更加精確的神經(jīng)電生理學(xué)依據(jù)。