顳葉內(nèi)側(cè)癲癇是臨床上最常見的藥物難治性癲癇，手術(shù)效果較好。國外研究發(fā)現(xiàn)，顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作起始常見超同步化放電(hypersynchronous，HYP)和低電壓快節(jié)律(lowvoltagefast，LVF)兩種放電模式，且在發(fā)作起始前可出現(xiàn)局部場電位的高頻振蕩(highfrequencyoscillation，HFO)。通過對紅藻氨酸所誘發(fā)的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇動物模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)作起始前存在局部場電位的HFO。目前，國內(nèi)基于顳葉癲癇患者的臨床研究甚少，而其對于指導(dǎo)手術(shù)治療、藥物研發(fā)等方面具有重要意義。本文回顧性納入清華大學(xué)玉泉醫(yī)院癲癇中心2014年1月至2015年12月收治的12例顳葉癲癇患者的臨床資料，探討癲癇發(fā)作起始的放電特征及治療情況，現(xiàn)報道如下。

　　臨床資料

　　12例患者中，男6例，女6例；年齡10—38歲，平均(23.4±6.7)歲。納人標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過2種或2種以上抗癲癇藥物治療，≥2年，仍不能控制發(fā)作；(2)經(jīng)過完整的術(shù)前檢查，包括頭顱MRI、正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)(PET)-CT、功能磁共振成像(fMRI)、視頻腦電監(jiān)測等均不能準(zhǔn)確定位致癇區(qū)；(3)經(jīng)專家會診確定電極植入方案，之后行立體定向顱內(nèi)電極植入術(shù)，并證實發(fā)作起源于顳葉內(nèi)側(cè)；(4)術(shù)后定期隨訪；(5)所有患者均簽署知情同意書。

　　12例患者術(shù)前行頭顱MRI和PET-CT檢查，MRI多表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)顳葉高信號，PET-CT多表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)顳葉局部18F氟脫氧葡萄糖攝取減低。

　　立體定向腦電圖(stereoelectroencephalographySEEG)

　　結(jié)合患者的病史、臨床發(fā)作、影像學(xué)及頭皮腦電圖等結(jié)果，設(shè)計顱內(nèi)電極的植入方案。采用Leksell立體定向框架(Leksellstereotacticsystem，瑞典)植入電極(8～15個觸點，電極觸點長2.0mm，間隔1.5mm，直徑0.8mm)(圖1)。術(shù)后進(jìn)行SEEG監(jiān)測，記錄腦電波發(fā)作起始及3次以上慣常發(fā)作。腦電發(fā)作起始定義為人為觀察到腦電波的頻率和波幅有顯著且突出于背景的變化。

　　癲癇發(fā)作起始的放電模式有HYP(放電頻率<2Hz)、LVF(放電頻率>12Hz)、節(jié)律性棘波和多棘波放電。本研究主要根據(jù)每位患者發(fā)作起始3/4或更多的放電模式進(jìn)行分組。采用Nihon—Kohden腦電圖儀進(jìn)行高頻采樣(256導(dǎo)聯(lián)，采樣率2000Hz)，HFO經(jīng)帶通濾波(80～600Hz)后得到，包括漣波(80～200Hz)和快速漣波(200～600Hz)。早期擴散時間為腦電波發(fā)作起始從顳葉內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)至顳葉內(nèi)側(cè)以外結(jié)構(gòu)的時間；HFO發(fā)作起始時問為每次最早出現(xiàn)HFO距發(fā)作起始的時間。

　　手術(shù)方法

　　12例患者行顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù)。11例患者精準(zhǔn)定位致癇區(qū)，行選擇性海馬杏仁核切除術(shù)；1例患者(例5)有腦炎病史，PET顯示低代謝范圍較大，考慮患者由于腦炎引起的損傷范圍較大，致癇區(qū)可能超出發(fā)作起始范圍，因此行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)。

　　術(shù)后隨訪

　　術(shù)后進(jìn)行療效隨訪，依據(jù)Engel療效分級標(biāo)準(zhǔn)評估：I級為發(fā)作完全消失或僅有先兆；lI級為發(fā)作極少(≤3次／年)；m級為發(fā)作>3次／年，但發(fā)作減少≥75％；1V級為發(fā)作減少<75％。EngelI+Ⅱ級為手術(shù)有效，EngelllI+Ⅳ級為手術(shù)無效。

　　統(tǒng)計學(xué)方法

　　采用SPSS22．0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以孑±S表示，偏態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料兩組問比較采用Y2檢驗或Mann—Whitney法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　12例患者均采用SEEG監(jiān)測，共植入電極139根，平均(11.6±0.7)根；共累及觸點1705個，平均(142.1±9.8)個；植入部位涉及額葉、顳葉、頂葉、島葉及扣帶回。共記錄60次臨床發(fā)作，均為非典型性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇癥狀學(xué)表現(xiàn)。其中以HYP起始的7例(圖2)，以LVF起始的4例(圖3)，以多棘波起始的1例(圖4)。因此，根據(jù)顱內(nèi)腦電發(fā)作起始模式將患者分為HYP組和LVF組。癲癇發(fā)作起始，與HYP組患者比較，LVP組累及觸點總數(shù)多(分別為23個和28個，P<0.05)，早期擴散時間短[(11.2±2.3)S對比(7.1±1.0)S，P<0.05]，而高頻累及觸點數(shù)占總觸點的百分比，HYP組(15/23，65.2％)與LVF組(12/28，42.9％)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。癲癇發(fā)作起始前，HYP組與LVF組患者均出現(xiàn)HFO，但對于高頻累及觸點數(shù)和HFO距發(fā)作起始時間，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

　　隨訪結(jié)果

　　12例患者隨訪12～24個月，平均(14.7±3.5)個月。HYP組患者均無發(fā)作，Engel評級為I級，說明手術(shù)有效；LVF組中1例患者術(shù)后大發(fā)作2次、小發(fā)作2～3彬月，另1例患者術(shù)后大發(fā)作1～2次／月，Engel評級為Ⅲ級，其余2例無發(fā)作。HYP組患者的術(shù)后療效優(yōu)于LVF組(X2=4.278，P<0.05)。

　　討論

　　隨著SEEG技術(shù)的發(fā)展及其在癲癇領(lǐng)域的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)癲癇患者中發(fā)作起源于顳葉內(nèi)側(cè)的占很大比例，這類患者的臨床癥狀、頭皮腦電圖及神經(jīng)影像學(xué)均不典型，但是應(yīng)用SEEG可發(fā)現(xiàn)其發(fā)作起始有異常的神經(jīng)元放電及空問分布特征。目前，國外的研究顯示，顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者最常見的發(fā)作起始模式為HYP和LVF，且通常在早期擴散時HYP會轉(zhuǎn)變成LVF。有關(guān)顳葉內(nèi)側(cè)癲癇動物模型的研究也發(fā)現(xiàn)，在HYP和LVF發(fā)作起始前存在HFO且這種高頻能量值不斷升級，與細(xì)胞突觸重塑相關(guān)。因此本研究重點關(guān)注顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者發(fā)作起始的放電模式及發(fā)作起始前的HFO。

　　癲癇發(fā)作起始的放電模式

　　本組12例顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者中，以HYP發(fā)作起始的7例，以LVF發(fā)作起始的4例，以多棘波發(fā)作起始的1例，這與Avoli等的研究結(jié)果一致，說明顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作起始模式主要為HYP和LVF兩種。目前具體機制不清，有研究認(rèn)為HYP起始的發(fā)作模式可能與突觸傳導(dǎo)的興旮陛增加、后去極化消失有關(guān)，而LVF則與抑制性網(wǎng)絡(luò)活動增加有關(guān)，但這一機制仍存在爭議。最新的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)興奮性神經(jīng)元活動增加伴隨抑制性神經(jīng)元活動消失是HYP的原因；而

　　LVF則與抑制性神經(jīng)元的興奮性相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，HYP組患者發(fā)作起始早期擴散的時間較LVF組長。目前，已有的研究發(fā)現(xiàn)，以HYP起始的發(fā)作模式早期會傳至對側(cè)顳葉及額葉結(jié)構(gòu)，而以LVF起始的發(fā)作模式則更趨向于向同側(cè)傳導(dǎo)，因此，可能是HYP組患者早期擴散慢的原因，但具體機制不清。

　　HFO

　　局部場電位的HFO及其能量變化是癲癇患者發(fā)作起始的重要指標(biāo)。本研究通過帶通濾波發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作起始存在HFO，但并非每位患者均有，HYP組與LVF組患者累及高頻觸點數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。目前這一結(jié)論已被公認(rèn)，即發(fā)作起始有時伴發(fā)HFO。本研究還發(fā)現(xiàn)，HYP組和LVF組患者發(fā)作起始前均存在顯著的HFO，兩組累及高頻觸點數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，本研究中1例以多棘波放電模式起始的患者，并未發(fā)現(xiàn)

　　在發(fā)作起始前有HFO，可能與樣本量小有關(guān)，不能排除其沒有HFO的可能。因此，提示發(fā)作起始前存在HFO，但與發(fā)作起始類型無明顯相關(guān)性。

　　本研究發(fā)現(xiàn)HFO分別于發(fā)作起始前12.2S(HYP組)和8.8S(LVF組)出現(xiàn)。這一結(jié)論提示，可以通過HFO提前預(yù)測癲癇發(fā)作，同時還可以利用此研發(fā)阻斷發(fā)作的儀器或藥物，這也將是治療癲癇的發(fā)展方向。此外，國外應(yīng)用微電極置人普通電極的前端可以提前記錄到更早的發(fā)作起始異常放電模式及HFO。Weiss等基于微電極的研究發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作起始前HFO的能量有遞增的趨勢，微電極較普通顱內(nèi)電極是否有更高的敏感性，還有待于今后深入的研究。

　　預(yù)后分析

　　本研究HYP組患者的術(shù)后療效顯著優(yōu)于LVF組。HYP組術(shù)后均達(dá)到無發(fā)作，而LVF組有2例患者雖然發(fā)作明顯減少，但術(shù)后發(fā)作>3次/年。國外基于神經(jīng)影像學(xué)及電生理學(xué)的研究指出，HYP發(fā)作起始更多累及海馬、杏仁核等傳統(tǒng)邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，病理研究顯示主要損害齒狀回及海馬CA1、CA3區(qū)域；而LVF發(fā)作起始除累及海馬、杏仁核外，還累及內(nèi)嗅皮層，而該區(qū)域與顳極、眶額回、顳葉新皮質(zhì)有廣泛投射纖維，病理顯示只累及海馬的CA2過渡區(qū)域。因此，HYP發(fā)作起始較局限，手術(shù)療效較LVF組患者好。但目前關(guān)于HYP、LVF發(fā)作起始同海馬及海馬以外結(jié)構(gòu)的關(guān)系、具體范圍均不清。本研究通過對發(fā)作起始累及觸點進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，HYP組累及觸點總數(shù)較LVF組少(P<0.05)，說明LVF組患者發(fā)作起始累及部位更廣，與上述觀點一致。若該理論成立，則可指導(dǎo)預(yù)后，尤其對LVF發(fā)作起始的患者是否需要擴大切除范圍減少復(fù)發(fā)有重要的臨床價值。本研究缺少海馬皮質(zhì)厚度的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合發(fā)作起始神經(jīng)電生理數(shù)據(jù)、影像學(xué)、病理學(xué)，探討發(fā)作起始模式及發(fā)作網(wǎng)絡(luò)是下一步的研究工作。

　　綜上所述，通過對12例顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)起源于顳葉內(nèi)側(cè)的放電模式比較統(tǒng)一，主要以HYP和LVF兩種發(fā)作模式起始，且前者預(yù)后更好，考慮可能與解剖部位相關(guān)，可指導(dǎo)手術(shù)和評估預(yù)后。同時在兩種模式發(fā)作起始前后會伴發(fā)HFO，但提前出現(xiàn)的HFO是另有更早的發(fā)作還是伴隨發(fā)作起始的一種能量變化還有待進(jìn)一步研究，但至少這種HFO穩(wěn)定且持續(xù)，給臨床發(fā)作提供有力的神經(jīng)電生理依據(jù)。