顱腦腫瘤是神經(jīng)外科中的常見病，其年發(fā)病率為（4-10）/10萬。而顱腦腫瘤伴發(fā)癲癇的發(fā)生率也近30%，甚至癲癇發(fā)作常是顱腦腫瘤的首發(fā)癥狀。Lanam在對(duì)147例腦腫瘤患者進(jìn)行回顧性研究中發(fā)現(xiàn)其中有6&例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。國內(nèi)報(bào)道20歲以上顱腦腫瘤患者癲癇的發(fā)病率為67.7%。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，癲癇患者中大約有4%發(fā)現(xiàn)顱腦腫瘤。Bauer等也報(bào)道在癲癇手術(shù)中10%-30%發(fā)現(xiàn)顱腦腫瘤，證實(shí)了顱腦腫瘤特別是幕上腫瘤伴發(fā)癲癇的常見性。不僅如此，腫瘤術(shù)后遺留癲癇或新發(fā)癲癇也有較高的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道癲癇手術(shù)治療后#，短期癲癇發(fā)作的發(fā)生率為20%-25%。Kombogiorga等也提出，幕上區(qū)域手術(shù)后癲癇的發(fā)生率因其病理類型不同而有較大差異，其發(fā)生率在3%-92%之間。因此在顱腦腫瘤的外科治療上如何在術(shù)前對(duì)癇樣放電進(jìn)行準(zhǔn)確定位并指導(dǎo)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，如何加強(qiáng)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)尋找致癇灶并對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，減少術(shù)后發(fā)生率等方面一直受到現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)術(shù)界的關(guān)注。

　　皮層腦電（electrocorticogram,Ecog）技術(shù)是將皮質(zhì)電極直接放置在大腦皮質(zhì)表面，對(duì)大腦皮層電活動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，是尋找皮層致癇灶的惟一方法。

　　一、Ecog應(yīng)用歷史及顱腦腫瘤伴發(fā)癲癇的發(fā)病機(jī)制

　　1934年Foerster等采用皮層腦電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行癲癇灶的切除，第1次進(jìn)行了人腦皮層術(shù)中腦電描記。1954年P(guān)enfield和Jasper設(shè)計(jì)并使用硬腦膜外電極作腦電波監(jiān)測(cè)使得這一技術(shù)得到了推廣。近20多年，隨著電子技術(shù)的飛速發(fā)展，腦電圖的儀器和技術(shù)也有了質(zhì)的飛躍，現(xiàn)在數(shù)字化腦電圖比傳統(tǒng)紙筆記錄在應(yīng)用上更為方便，放大器導(dǎo)聯(lián)數(shù)目從傳統(tǒng)的8導(dǎo)、16導(dǎo)已發(fā)展到現(xiàn)在32、64、128導(dǎo)或更多，電極密集程度可根據(jù)需要調(diào)整，有針對(duì)性對(duì)致癇區(qū)域進(jìn)行密布同步采集，更快捷準(zhǔn)確尋找致癇灶；加之輔以腦電分析程序，在腦電圖的分析上更加方便直接?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于癲癇外科的術(shù)前癇灶定位及術(shù)中癇灶監(jiān)測(cè)。

　　目前對(duì)顱腦腫瘤導(dǎo)致癲癇的機(jī)制尚不甚明了，有眾多學(xué)說，多數(shù)認(rèn)為腦腫瘤引發(fā)癲癇的原因可能是多方面因素導(dǎo)致：（1）腫瘤類型的作用。進(jìn)展期和生長(zhǎng)緩慢的腫瘤可能由于機(jī)械性或脈管機(jī)制孤立于大腦局部，使這一局部區(qū)域皮質(zhì)本身相對(duì)的去傳導(dǎo)有一定致癇傾向。（2）組織形態(tài)學(xué)變化作用。腦組織受損后，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成捷徑，導(dǎo)致周圍組織癲癇發(fā)生率增加。（3）微環(huán)境改變作用。因?yàn)槟[瘤高代謝低血供及腫瘤鄰近區(qū)域組織受壓導(dǎo)致慢性缺氧，使乳酸堆積于細(xì)胞間質(zhì)改變PH值；加之細(xì)胞腫脹和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損害都增加了神經(jīng)元的興奮性，使星狀細(xì)胞膜的鈉離子內(nèi)流增多導(dǎo)致癲癇發(fā)生。（4）遺傳因素。抑癌基因，與膠質(zhì)瘤和遺傳性顳葉癲癇的發(fā)生有關(guān)。

　　二、ECoG在顱腦腫瘤繼發(fā)癲癇中的外科應(yīng)用

　　ECoG描記技術(shù)在術(shù)前對(duì)繼發(fā)性癲癇灶的定位價(jià)值

　　有報(bào)道認(rèn)為顱內(nèi)腫瘤所致的癇樣放電可能出現(xiàn)在腫瘤臨近區(qū)域的皮質(zhì)，而腫瘤本身不產(chǎn)生電活動(dòng)。陳謙學(xué)等報(bào)道，膠質(zhì)瘤性癲癇的致癇灶常較局限，多數(shù)遠(yuǎn)離腫瘤2-6cm，并多位于外側(cè)裂周圍。由此可見腫瘤與致癇灶部位的不一致性。因此如果能于術(shù)前對(duì)致癇灶準(zhǔn)確定位，明確致癇灶與腫瘤的位置關(guān)系可以指導(dǎo)手術(shù)區(qū)域骨瓣大小及方向的設(shè)計(jì)，既有利于術(shù)中癇灶的暴露，也可減少盲目擴(kuò)大骨瓣范圍。雖然術(shù)前頭皮腦電檢測(cè)是最簡(jiǎn)單和最常用的一種無創(chuàng)性腦電生理檢查方法，用于致癇灶輔助定位已逾半個(gè)世紀(jì)，但由于其記錄的腦電受腦脊液、硬膜、顱骨及頭皮等組織衰減的影響。需要6cm2及其以上的皮層神經(jīng)元同步放電才能在頭皮腦電中記錄到，所以僅以此來進(jìn)行致癇灶的定位仍存在許多缺點(diǎn)和不足。早在1993年Arroyo等報(bào)道，對(duì)癲癇患者術(shù)前應(yīng)用硬膜下網(wǎng)格和條狀電極能更敏銳、準(zhǔn)確檢測(cè)致癇灶，ECoG開始應(yīng)用于術(shù)前致癇灶的定位。這樣記錄到的電活動(dòng)避免了上述衰減作用，其準(zhǔn)確度及靈敏度均明顯提高。目前有學(xué)者提倡在術(shù)前通過顱骨鉆孔或顱骨開瓣術(shù)直接將皮層電極埋置于大腦皮層?？梢杂^察到發(fā)作期癲癇波起源#以準(zhǔn)確尋找致癇灶。近10年來皮層電極應(yīng)用硅橡膠及鉑-銥合金為原料，在顱內(nèi)埋藏時(shí)間和導(dǎo)電能力都有較大的提升。國外有學(xué)者報(bào)道為了捕捉發(fā)作期腦電活動(dòng)，觀察癲癇波起源，明確致癇灶，應(yīng)用此類埋藏電極進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)29d。國內(nèi)侯小兵等認(rèn)為，顱內(nèi)硬膜下皮質(zhì)電極采集的皮層腦電波還能準(zhǔn)確反映自發(fā)作起始期到發(fā)作期異常電活動(dòng)擴(kuò)散途徑#更能找到癇樣放電的來源。

　　術(shù)前應(yīng)用顱內(nèi)埋藏皮層電極雖然能更準(zhǔn)確定位癲癇灶。但因其為侵襲性檢查，可能導(dǎo)致出血、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。目前多應(yīng)用于以下幾類情況時(shí)：（1）頭皮腦電圖不能提供足夠的致癇灶定位信息。（多灶性、雙側(cè)、以及EEG監(jiān)測(cè)正常而又懷疑局灶性癲癇患者）；（2）頭皮腦電圖與其他定位（神經(jīng)影學(xué)）資料不一致；（3）臨床發(fā)作屬繼發(fā)性發(fā)作；（4）需要行皮層電刺激，以繪制皮質(zhì)功能性地形圖及誘發(fā)后放電。

　　Ecog在術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)繼發(fā)性癲癇灶切除的應(yīng)用

　　手術(shù)切除病變組織仍然是顱腦腫瘤綜合治療中最重要的手段。但近年對(duì)于這類疾病引起的繼發(fā)性癲癇是否對(duì)致癇灶進(jìn)行外科處理仍存在爭(zhēng)議。部分神經(jīng)外科醫(yī)生注重占位病灶的切除，對(duì)其刺激區(qū)（發(fā)作間期產(chǎn)生棘波的腦皮質(zhì)）不予處理。Giunlioni等認(rèn)為單純切除能控制癲癇發(fā)作。但Sandberg等則認(rèn)為腫瘤切除加致癇灶切除能更好地控制癲癇發(fā)作。近年來隨著功能神經(jīng)外科的迅猛發(fā)展及腫瘤導(dǎo)致癲癇機(jī)制的深入研究，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生主張腫瘤切除加癲癇灶的處理。

　　Eriksson指出，在術(shù)中切除肉眼可見病灶后，應(yīng)用ECoG反復(fù)監(jiān)測(cè)#可進(jìn)一步指導(dǎo)致癇灶切除和(或)行多處軟膜下橫切術(shù)(Mutiplesubpialtransection，MST)，能更有效地控制術(shù)前癲癇并能減少術(shù)后癲癇發(fā)生率，國內(nèi)崔志強(qiáng)和奕國

　　明報(bào)道，對(duì)位于功能區(qū)的致癇灶，術(shù)中通ECoG指導(dǎo)采用低功率腦皮層電凝熱灼術(shù)，獲得了良好的術(shù)后癲癇控制率。Stefan等認(rèn)為，在手術(shù)中使用ECog監(jiān)測(cè)，可以明確致癇灶切除是否完整，能在部分程度上預(yù)測(cè)手術(shù)后療效，其意義在

　　于癇灶切除后，行ECoG監(jiān)測(cè)，往往在其周圍毗鄰的部位仍然檢出異常放電波型，提示需要擴(kuò)大切除范圍或熱灼部位，直至皮層腦電圖正常，從而達(dá)到完全切除致癇灶，而對(duì)于隱匿性及激惹區(qū)的癲癇樣放電#即使不能準(zhǔn)確定位癇源灶，對(duì)傳導(dǎo)途徑的檢測(cè)及處理也能對(duì)其預(yù)后有所幫助，張朝鳳和謝竹青，報(bào)

　　道對(duì)原發(fā)癲癇放電細(xì)胞的切除#調(diào)整繼發(fā)癲癇放電細(xì)胞的突觸活動(dòng)性及擴(kuò)散性#或是中斷癲癇暴發(fā)活動(dòng)的傳播環(huán)路或投射束，都有助于控制癲癇的發(fā)生，因此應(yīng)用ECog在術(shù)中對(duì)腫瘤及周邊較大范圍腦組織進(jìn)行監(jiān)測(cè)#探明致癇灶及選擇合適的術(shù)式，最大限度減少癲癇發(fā)生和保護(hù)腦功能區(qū)有極其重要的價(jià)值。

　　三、ECoG波形分析對(duì)致癇灶定位及對(duì)癲癇發(fā)作的預(yù)測(cè)價(jià)值

　　癲癇發(fā)作間期腦電波形表現(xiàn)形式多種多樣，至今的監(jiān)測(cè)手段仍不能窮盡所有類型，通過腦電監(jiān)測(cè)如何能準(zhǔn)確定位致癇灶一直是困擾神經(jīng)科學(xué)界的難題和研究熱點(diǎn)。周昌貴認(rèn)為，ECoG監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)于癲癇灶部位的波形基本上與頭皮腦電

　　圖相同，其中以原發(fā)性棘波對(duì)致癇灶定位最可靠，而近年來對(duì)癲癇發(fā)作期腦電波自身波形特點(diǎn)的研究有較大進(jìn)展，在2001年Mohammed等對(duì)顳葉癲癇的發(fā)作后多形性波進(jìn)行研究，證明了此類波形對(duì)判定致癇灶有價(jià)值，而后Bragin等

　　也提出先行慢波（ISWs）是一種特異的發(fā)作性腦電形式，特點(diǎn)為在抽搐起始時(shí)的慢波#其后為低波幅快節(jié)律。Mader等用深部電極和硬膜下電極記錄5位海馬起源的癲癇患者32次發(fā)作情況，并用人工視覺檢查確定慢波變化，得出84%的發(fā)作與局限性慢電位變化有關(guān)，且所有的抽搐發(fā)作在最大波幅處極性為正的結(jié)論。Jacobs等對(duì)高頻振蕩波研究認(rèn)為這類波出現(xiàn)的區(qū)域用于致癇灶的定位比棘波暴發(fā)區(qū)或發(fā)作起始區(qū)域更精確，這些是以致癇灶自身波形特點(diǎn)的研究，為致癇灶的定位提出了新的參考指標(biāo)。但目前在腦電生理學(xué)上對(duì)致癇灶特征性波形仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此仍需要對(duì)發(fā)作期及發(fā)作間期的腦電圖進(jìn)行綜合分析，術(shù)中ECoG對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)、驗(yàn)證，這樣才能為術(shù)者提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

　　ECoG波形特征與癲癇發(fā)作的相關(guān)研究為致癇灶的準(zhǔn)確定位打開了眼界。而ECoG波形特征對(duì)癲癇發(fā)作有無預(yù)警作用也越來越受到學(xué)者們關(guān)注。Litt和Echauz提出應(yīng)用長(zhǎng)程顱內(nèi)EEG記錄預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作，如果被植入的電極接近或就在致癇灶上，其波形的變化一般比臨床發(fā)作早7-10s。Vamrumstes等對(duì)8例局灶性癲癇患兒的發(fā)作間期腦電波進(jìn)行電腦自動(dòng)化腦電分析，認(rèn)為癲癇在發(fā)作間期的腦電慢波背景具有預(yù)測(cè)癇性放電活動(dòng)的可能。國內(nèi)朱俊玲等對(duì)4例癲癇患

　　者發(fā)作前EEG的分析結(jié)果也顯示腦電慢波成分在發(fā)作前均有增大，顯示存在明顯的發(fā)作前階段，從發(fā)作前2min到發(fā)作前15min不等。而對(duì)術(shù)后癲癇的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)的研究中，但煒等對(duì)95例幕上腫瘤患者于病灶切除前后進(jìn)行ECoG監(jiān)測(cè)，根據(jù)ECoG上多棘波密度、波幅變化分為術(shù)后癇性放電增多組、不變組及減少組。其研究結(jié)果認(rèn)為切除病灶后，ECoG顯示癲癇樣放電增多者術(shù)后發(fā)生癲癇的概率比其減少或變化不明顯者為高。這一研究首次提出了術(shù)中應(yīng)用ECoG對(duì)術(shù)后癲癇發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

　　四、目前存在的問題

　　雖然ECoG技術(shù)的臨床應(yīng)用已超過半個(gè)世紀(jì)，其自身擁有時(shí)間分辨率高、設(shè)備成本較低、應(yīng)用較方便、技術(shù)較成熟、在致癇灶定位上不可替代等優(yōu)點(diǎn)。但也有以下幾方面不足。

　　癲癇類疾病本身的復(fù)雜性導(dǎo)致了致癇灶的定位不準(zhǔn)確，由于致癇灶本身在發(fā)作間期癇樣放電變化范圍較廣，穩(wěn)定性較差，多反映皮質(zhì)激惹區(qū)變化，加之癇灶的隱匿性及激惹區(qū)細(xì)胞對(duì)致癇細(xì)胞電活動(dòng)的高度敏感和快速傳導(dǎo)都加大了致癇灶定位難度。特別是對(duì)深部的致癇細(xì)胞的定位上仍有困難，盡管目前使用多種技術(shù)包括使用顱內(nèi)電極置入技術(shù)，仍有大約15%的癥狀性癲癇患者仍無法準(zhǔn)確的找到癲癇灶起源而放棄手術(shù)治療。

　　手術(shù)視野對(duì)ECoG監(jiān)測(cè)范圍的限制，術(shù)中ECoG僅能對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行監(jiān)測(cè)，難以記錄到非手術(shù)視野的致癇灶放電，而僅記錄到激惹區(qū)的異常電活動(dòng)。加之術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)記錄的是發(fā)作間期的電活動(dòng)#與發(fā)作期的起源區(qū)域是否一致尚存在爭(zhēng)

　　論，對(duì)致癇灶有明確定位價(jià)值的波形認(rèn)識(shí)上仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故仍有因未完全切除或熱灼致癇灶導(dǎo)致的術(shù)后癲癇的發(fā)生。

　　手術(shù)麻醉劑對(duì)腦電背景的抑制作用對(duì)ECoG圖像識(shí)別的影響。術(shù)中麻醉劑可以深度抑制皮層腦電活動(dòng)，形成腦電圖低電壓抑制狀態(tài)。故麻醉狀態(tài)下的ECoG與清醒狀態(tài)下癇灶的電活動(dòng)可能存在偏差。

　　五、展望

　　由于癲癇本身的復(fù)雜性、監(jiān)測(cè)技術(shù)的局限性使致癇灶的準(zhǔn)確定位和癲癇發(fā)作的預(yù)測(cè)均存在一些困難，但隨著腦電技術(shù)的發(fā)展與腫瘤伴發(fā)癲癇的發(fā)病機(jī)制深入研究，對(duì)發(fā)作間期與發(fā)作期腦電活動(dòng)與致癇灶關(guān)系的認(rèn)識(shí)提高，都將極大促進(jìn)人們對(duì)各類癲癇的認(rèn)識(shí)和治療，作為目前致癇灶定位檢查中不可替代的金標(biāo)準(zhǔn)。ECoG能更好地完善自身的技術(shù)特點(diǎn)和理論體系。這一傳統(tǒng)技術(shù)肯定會(huì)為癲癇病治療和研究提供不可或缺的幫助。