43歲，女性，既往高血壓、心肌梗塞、缺血性心肌病、收縮性心力衰竭等病史，最近一次心臟超聲評(píng)估心臟射血分?jǐn)?shù)為20%-25%。

　　患者突發(fā)左側(cè)輕偏癱、左側(cè)感覺(jué)減退、向左側(cè)凝視、緘默等臨床表現(xiàn)。

　　頭部CT平掃未見(jiàn)明顯異常；但增強(qiáng)CT見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈末端閉塞。

　　給予靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑治療，但注射后不久患者即出現(xiàn)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）。

　　癇性發(fā)作終止后立即復(fù)查頭部CT未見(jiàn)出血灶；立即給予機(jī)械血栓清除術(shù)（mechanicalthrombectomy）治療。為預(yù)防再次癇性發(fā)作，患者開(kāi)始服用左乙拉西坦（LEV）。

　　完善MRI顯示所有血管支配區(qū)內(nèi)均見(jiàn)多個(gè)彌散受限灶，且有心源性栓子和擴(kuò)張性心肌病史，因此患者開(kāi)始接受抗凝治療。

　　皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域均可見(jiàn)彌散增強(qiáng)信號(hào)，這很重要。腦電圖（EEG）顯示重度彌漫性腦病波形，未見(jiàn)癲癇樣放電。

　　目前患者恢復(fù)良好，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分僅為4分?；颊邿o(wú)再出現(xiàn)癇性發(fā)作；出院后服藥為華法林、他汀類(lèi)、左乙拉西坦。

　　起病2月后患者僅有輕微偏癱，可重回工作崗位。雖然醫(yī)師宣教抗癲癇藥物只需服用3個(gè)月，但因患者想盡快重新駕車(chē)，所以選擇長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物。

　　討論

　　在年長(zhǎng)者中，卒中是導(dǎo)致癇性發(fā)作的最常見(jiàn)原因；癲癇也是卒中最常見(jiàn)的后遺癥。一項(xiàng)研究顯示，8.6%的缺血性卒中患者和10.6%的出血性卒中患者會(huì)出現(xiàn)癇性發(fā)作。

　　卒中后癇性發(fā)作可根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)間分為兩大類(lèi)（盡管有不同意見(jiàn)，可大多數(shù)研究組作以下定義）：早發(fā)型癇性發(fā)作發(fā)生在卒中起病后2周內(nèi)；遲發(fā)型癇性發(fā)作在卒中起病2周后發(fā)生。

　　有一半以上卒中相關(guān)癇性發(fā)作為早發(fā)型。前文所述研究顯示，出現(xiàn)癇性發(fā)作的缺血性卒中患者有56%為早發(fā)型，44%為遲發(fā)型；出現(xiàn)癇性發(fā)作的出血性卒中患者有75%是早發(fā)型，僅有25%為遲發(fā)型。

　　最早出現(xiàn)的癇性發(fā)作可在卒中起病后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。卒中后癇性發(fā)作的發(fā)生率也隨著皮層定位和出血體積的增大而增加。

　　目前已設(shè)立了CAVE評(píng)分，以對(duì)顱內(nèi)出血后患者出現(xiàn)遲發(fā)型癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。

　　CAVE的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是：皮層定位（1分）、年齡＜65歲（1分）、出血體積＞10ml（1分）、出現(xiàn)早發(fā)型癇性發(fā)作（1分）。出現(xiàn)遲發(fā)型癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)分別約為0.6%（0分）、3.6%（1分）、9.8%（2分）、34.8%（3分）和46.2%（4分）。

　　卒中后癲癇或癇性發(fā)作再發(fā)的比例變異很大；但有遲發(fā)型癇性發(fā)作者比早發(fā)型更易出現(xiàn)癲癇或再發(fā)。在缺血性或出血性卒中患者中，約有30%早發(fā)型癇性發(fā)作和90%晚發(fā)型癇性發(fā)作患者發(fā)生癲癇。

　　而有早發(fā)型癇性發(fā)作的患者比一般卒中患者也更易發(fā)生癲癇。有趣的是，在一般卒中患者中，出血性卒中（10-15%）患者比缺血性卒中患者（6-9%）更易發(fā)生癲癇。

　　對(duì)于遲發(fā)型癇性發(fā)作患者更易發(fā)生癲癇，可能是因?yàn)檫t發(fā)型和早發(fā)型兩者的病理生理機(jī)制不同。

　　早發(fā)型癇性發(fā)作可能是繼發(fā)于局灶性代謝紊亂和興奮毒性神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生；這種代謝紊亂是自限性的；而晚發(fā)型癇性發(fā)作可能是由于膠質(zhì)細(xì)胞增生和腦膜腦內(nèi)瘢痕形成，這些是持續(xù)性的。

　　對(duì)卒中后癇性發(fā)作的管理

　　對(duì)卒中后癇性發(fā)作進(jìn)行抗癲癇藥物治療的時(shí)間和藥物選擇尚無(wú)特定的指南意見(jiàn)，也確少相關(guān)證據(jù)。但是，有共識(shí)認(rèn)為是否進(jìn)行抗癇藥物治療應(yīng)取決于患者再發(fā)癇性發(fā)作的可能性。多數(shù)早發(fā)型癇性發(fā)作患者并不會(huì)進(jìn)展成癲癇，因此并不需要長(zhǎng)期藥物治療。

　　很多神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師都認(rèn)為，多次發(fā)生的早發(fā)型癇性發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)應(yīng)進(jìn)行≥3月的抗癇藥物治療；但對(duì)單次早發(fā)型發(fā)作是否應(yīng)當(dāng)治療尚有爭(zhēng)議。

　　有一種方法是對(duì)單次早發(fā)型癇性發(fā)作患者首先進(jìn)行抗癇藥物治療，出院時(shí)進(jìn)行EEG評(píng)估，如無(wú)癇性放電則停藥。這種患者不大可能再發(fā)癇性發(fā)作。

　　遲發(fā)型癇性發(fā)作患者出現(xiàn)再發(fā)的幾率高得多（90%），一般需要終身抗癇藥物治療。使用抗癇藥物時(shí)應(yīng)注意其不良反應(yīng)和藥物相互作用。