卒中是成人癲癇的重要病因之一，約有55%的成人癲癇是卒中后引起的，正確地認識和積極處理卒中后癲癇具有非常重要的臨床意義。

　　1.卒中后癇性發(fā)作和卒中后癲癇的定義是什么？

　　卒中后癇性發(fā)作是指卒中前無癲癇發(fā)作的病史，并排除腦部和其他代謝性病變等誘因后在卒中后一定時間內出現癇性發(fā)作。

　　腦卒中后癇性發(fā)作可分為早發(fā)性癇性發(fā)作(earlyseizure，ES)和遲發(fā)性癇性發(fā)作(lateseizure，LS)。

　　國內將ES和LS的時間分界點定為2周，亦有其他少數研究將時間點界定為24h、3d、1周或4周。根據國際抗癲癇聯盟指南定義(ILAE)，目前用7d來區(qū)分ES和LS。

　　根據最新定義，卒中后出現2次及以上非誘發(fā)性癇性發(fā)作且已超過急性癥狀性發(fā)作的時間范圍，即考慮為卒中后癲癇。

　　2.早期癇性發(fā)作和遲發(fā)性癇性發(fā)作的發(fā)病機制是否一樣？

　　早期癇性發(fā)作的發(fā)病機制

　　(1)卒中所致的急性腦損傷使神經元細胞膜穩(wěn)定性降低，局部神經細胞出現代謝障礙或水電解質紊亂。

　　(2)氨基酸類神經遞質的平衡失調。谷氨酸為興奮性遞質，GABA為抑制性遞質，當上述2種遞質的釋放和吸收，或興奮/抑制失衡時可誘發(fā)癲癇發(fā)作。

　　(3)梗死灶周圍的缺血半暗帶神經元因缺血及能量代謝障礙發(fā)生過度興奮而引起癇樣放電，尤以對缺血損傷最為敏感的海馬最容易成為癲癇樣放電病灶。

　　(4)卒中后機體發(fā)生應激反應，影響鈣調素并進一步影響鈣離子水平而出現癲癇發(fā)作。

　　(5)卒中急性期血管發(fā)生再通導致的再灌注損傷也是引發(fā)局灶性癲癇發(fā)作的原因之一。

　　(6)出血性卒中由于血腫的占位效應、急性顱內壓增高、腦組織水腫、局限或彌漫的腦血管痙攣等因素而引起腦血流量降低，腦組織缺血缺氧而引發(fā)癇性發(fā)作。

　　注：卒中后早期的腦缺血缺氧、腦組織水腫及血腫等因素多可在短期內減輕或消退，故早期癇性發(fā)作通?？勺孕芯徑?。

　　晚期癇性發(fā)作的發(fā)病機制

　　(1)基因與遺傳學的一系列的研究發(fā)現在缺血性卒中后腦內可發(fā)生復雜的遺傳學變化，其中一些與癲癇存在相關性；

　　(2)神經血管單元完整性的破壞，包括區(qū)域性腦血流量(rCBF)的變化、血腦屏障完整性的破壞、腦組織中存在的炎癥反應；

　　(3)神經網絡的改變；

　　(4)中風囊形成和膠質細胞增生。

　　3.卒中后癲癇的發(fā)作類型有哪些？

　　卒中后癲癇可見任何類型的發(fā)作，包括單純部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、全面性強直陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作等。

　　其中單純部分性發(fā)作最為常見，大約有2/3患者表現為部分性發(fā)作，1/3患者表現為全面性發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。ES通常表現為局灶性發(fā)作，而LS以全面強直-陣攣性發(fā)作較常見。

　　不同的卒中類型，其癲癇的發(fā)作形式也不同。缺血性卒中以部分性發(fā)作最常見，絕大部分為LS，出血性卒中則以全面性發(fā)作最普遍，且絕大多數是ES。

　　約9%的患者出現癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　卒中后非痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床癥狀差異巨大，從無癥狀至昏迷，因此易漏診及誤診。

　　4.卒中后癲癇發(fā)作的危險因素有哪些？

　　影響卒中后癲癇的危險因素主要涉及卒中類型、卒中部位及大小、卒中嚴重程度等,其中卒中的嚴重程度和皮質損傷是最重要的危險因素。

　　（1）卒中類型

　　出血性卒中比缺血性卒中更容易發(fā)生癇性發(fā)作。

　　在出血性卒中患者中，蛛網膜下腔出血是卒中后癇性發(fā)作的高危因素。

　　在缺血性卒中患者中，相對于其他梗死類型，前循環(huán)梗死是另一個高危因素。此外，心源性栓子所致的卒中更容易繼發(fā)早發(fā)性癇性發(fā)作。

　　以癲癇為首發(fā)癥狀的腦靜脈及靜脈竇血栓形成十分常見，約1/3患者存在局灶性或者全面性癲癇發(fā)作。

　　（2）腦卒中的病灶部位

　　卒中后癲癇相關的常見腦部病變部位依次為皮質、皮質下、丘腦等。

　　最常見的致癇部位是顳葉，其次是額葉，兩者均由前循環(huán)系統(tǒng)供應，間接說明了卒中后癲癇的好發(fā)部位為前循環(huán)系統(tǒng)。

　?。?）其他

　　多項前瞻性研究表明癡呆病史、年輕化和嚴重神經功能缺損（主要根據NIHSS評分）也都是卒中后癲癇發(fā)作的危險因素。

　　4.卒中后癲癇如何治療？

　?。?）何時開始治療

　　卒中后癇性發(fā)作一旦發(fā)生,如何選擇治療時機及治療方案尤為重要,不推薦在卒中后預防性使用抗癲癇藥物,由于約1/3ES及1/2以上LS會發(fā)展為卒中后癲癇,因此，對于臨床出現癲癇發(fā)作患者則應該給予抗癲癇治療。

　　2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南指出：

　　不推薦預防性應用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據）。

　　孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據）。

　　卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據）。

　　卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據）。

　?。?）是否需要長期抗癲癇治療

　　針對ES和LS不同的發(fā)病機制，應采取不同的治療策略：

　　ES大部分能隨著原發(fā)疾病的改善能自動緩解，一般不需要長時間的抗癲癇藥物治療，僅需短期(3～6個月)抗癲癇治療。

　　對于LS患者，由于其顱內已形成致癇病灶，發(fā)病機制難以在卒中后短期內消除，絕大多數會反復發(fā)作，需要進行長期的、規(guī)范化的抗癲癇治療。

　?。?）抗癲癇藥物選擇

　　2013年國際抗癲癇聯盟報告指出成人部分性癲癇患者中卡馬西平、左乙拉西坦、苯妥英、唑尼沙胺療效相當，均為A級推薦。而老年部分性癲癇患者，拉莫三嗪和加巴噴丁可作為一線單藥治療藥物（A級證據），但是對于卒中后癲癇的治療尚無推薦意見。

　　左乙拉西坦因其對肝臟代謝酶無誘導作用，藥物相互作用小及長期治療副作用小等特點，適用于卒中后癲癇患者。左乙拉西坦和丙戊酸鈉為廣譜AEDs，適用于癲癇發(fā)作類型不能明確分型的患者。卒中后癲癇患者AEDs的選擇應采取個體化治療。

　　卒中后癲癇的藥物選擇除考慮抗癲癇治療的常規(guī)選藥特點及抗癲癇藥物動力學及藥效學作用外，還應考慮與卒中相關聯的問題，如酶誘導型的抗癲癇藥物本身對心血管風險也有影響，因此臨床上不建議該類藥物與新型抗凝血藥，如阿哌沙班、達比加群聯用。

　　此外，還需要考慮與患者伴發(fā)疾病藥物治療的相互影響。