癲癇是一種腦的疾病，特點是持續(xù)存在癇性發(fā)作的易感性，并具備相應的神經生物學、認知、心理學和社會功能等方面的后果，癲癇的確定需要至少一次的癇性發(fā)作,）。癇性發(fā)作（epilepticseizure）是指一次一過性的由腦神經元過度同步放電引起相應癥狀、體征的發(fā)作它們的關系有點像罪犯和犯罪，通常來講一個罪犯有反復犯罪的傾向。關于這兩個概念的區(qū)分，在第七版五年制神經病學課本癲癇章節(jié)的第一段就予以明確的說明。

　　然后是誘發(fā)性（provoked）和非誘發(fā)性（unprovoded）癇性發(fā)作（seizure）。誘發(fā)性是指癇性發(fā)作存在直接誘因，而且是比較近的直接誘因，比如低血糖導致的癇性發(fā)作，又如高熱驚厥。相反，非誘發(fā)性癇性發(fā)作是指缺乏直接誘因的癇性發(fā)作，又包括兩類，（1）特發(fā)性，無論如何使勁挖掘病史，都找不到相關聯的可能原因；（2）很久以前，或許有件小事，可能與此次癇性發(fā)作相關，比如幾年前的腦梗死，這一類也可稱為遠隔的癥狀性癇性發(fā)作（remotesymptomaticseizure）。

　　誘發(fā)性、非誘發(fā)癇性發(fā)作不止和癇性發(fā)作的分類相關，也影響定義癲癇。通常認為癲癇是自成一體的疾病，持續(xù)不斷的有比較高的發(fā)生癇性發(fā)作的風險。如果僅僅是由一過性的第三者導致的癇性發(fā)作（誘發(fā)性，比如低血糖）。這時我們就認為這個病人其實應該診斷低血糖+誘發(fā)性癇性發(fā)作，而不應該僅僅由于它有癇性發(fā)作就說低血糖+癲癇。

　　明確相關概念后，我們進入指南，這個指南主要解決三個問題：1.第一次非誘發(fā)性癇性發(fā)作后，未來癇性發(fā)作復發(fā)的風險到底有多高？這個影響很深遠，能不能開車，是否影響所在的工作崗位，比如有較高的癇性發(fā)作風險的話高空作業(yè)就不合適了。2.第一次癇性發(fā)作后，如果統(tǒng)統(tǒng)給予抗癲癇藥物的話，是否可以改善短期和長期預后？3.如果真的給了抗癲癇藥物，副作用大不大呢？如何平衡吃藥的獲益與風險？

　　第一個問題，大家可以順便復習下2014年ILAE（國際抗癇聯盟）推出的癲癇的操作性定義，核心思想對癲癇的診斷也是基于復發(fā)風險的。經過分析：

　　1.第一次非誘發(fā)癇性發(fā)作后，第一年癇性發(fā)作復發(fā)風險最高，第二年其次，以后逐漸變小。從下圖可以看出這個趨勢?？偲饋碚f，前兩年的復發(fā)風險大約為21-45%。（這類數字在和患者及家屬交代病情的時候很實用，顯得自己十(bi)分(ge)專(shi)業(yè)(zu)。

　　以下四大金剛明顯升高未來癇性發(fā)作的復發(fā)風險，也就是很可能讓患者可以被診斷為癲癇

　　a.先前的腦部病變，可能與此次癇性發(fā)作相關。

　　b.EEG有尖波或棘波等癇樣放電的表現。

　　c.腦部有影像學異常，CT、MRI。

　　d.夜間發(fā)作（較白天發(fā)作增加風險）。

　　2.第二個問題，如果第一次癇性發(fā)作后盡快使用抗癲癇藥，確實可以明顯降低之后兩年的復發(fā)風險，但對遠期預后（3年及以后的復發(fā)）無明顯影響。另外有一個研究評價了生活質量，覺得雖然前兩年復發(fā)風險小了，但盡早用藥和推遲至第二次發(fā)作用藥（代表傳統(tǒng)）比，生活質量沒有明顯區(qū)別。但是，指南作者又挖掘出，早期用藥的人，開車的機會比推遲用藥多一些?；蛟S，發(fā)作少總是有些益處的吧，只是那個研究或者樣本小，或者什么其他原因沒有反應出來吧。

　　3.抗癲癇藥的副作用，由于是否治療歸根結底是要平衡治療后好處、壞處和不治療的好處壞處，哪個更劃算。藥物副作用也是個必須考慮的因素，如果某老年患者本來癲癇一年多才犯一次，每次一兩分鐘就過，反正這個人也退休了，天天在家呆著看電視，影響并不是很大；吃上卡馬西平，萬一來一次嚴重的Stevens-Johnsonsyndrome就不劃算了。指南分析文獻得出結論：約有7-31%的服藥患者受副作用所擾，絕大多數都是相對較輕且可逆的副作用，因此總體上說，服抗癲癇藥并不是很危險的事情。

　　估計大家最希望看到的就是給個痛快話，第一次發(fā)作，到底治還是不治。關于這點，指南并沒有給出一刀切的答案。綜合這個指南和2014年ILAE癲癇新定義的文章，是否治療，最最關鍵還是看減少發(fā)作帶來的獲益是否超過服藥的風險。這點可以拿傳統(tǒng)的兩次發(fā)作后治療做個類比。之所以兩次癇性發(fā)作后，通常診斷癲癇并給予抗癲癇藥物，是因為有較高的復發(fā)風險（一年復發(fā)風險57%，四年73%）。如果我們可以通過研究計算出一個個單次癇性發(fā)作患者的復發(fā)風險，也就可以套用之前的原則了，這個風險類比精神也是2014ILAE癲癇新定義的精髓。不管怎樣，合并腦電圖有癇性放電、影像學有明顯的致癇灶、既往有卒中等相關疾病病史、夜間發(fā)作等復發(fā)高風險因素的話，是可以和患者及家屬討論到底要不要治療的，很多患者值得一治。但治療的獲益有可能不如傳統(tǒng)的兩次發(fā)作明顯。等到未來，有足夠的證據，可以對很多癲癇患者進行準確的風險預測，就像CHADS2評分之于房顫，ABCD2評分之于TIA的時候，我們面對成人首次非誘發(fā)癲癇就會更有信心了。