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卒中后癲癇風(fēng)險分層流程圖,一起來看看!

2017-09-11 來源:神經(jīng)精神界  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:卒中后癲癇的風(fēng)險分層流程圖及缺血性卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇的藥物治療(不考慮其他原因?qū)е碌募毙园d癇或癥狀性癲癇),癲癇發(fā)作風(fēng)險通過選擇性觀察研究來預(yù)測,易受抗癲癇藥物,早發(fā)性和遲發(fā)性癲癇的界定時間、癲癇的診斷時間的影響。

   卒中后癲癇(Poststrokeepilepsy,以下簡稱PSE)是臨床常見疾病,也是中老年患者出現(xiàn)癲癇的最常見病因之一。PSE患者與其他結(jié)構(gòu)-代謝性癲癇相比,在發(fā)病人群、抗癲癇藥物(antiepilepticdrugs,AED)敏感性、藥物相互作用等方面都有較大差異。

 
  為此,來自瑞典哥德堡大學(xué)的JohanZelano教授對PSE的最新進(jìn)展及未來發(fā)展方向進(jìn)行了綜述總結(jié),并發(fā)表在《TherapeuticAdvancesinNeurologicalDisorders》。
 
  卒中后癲癇的風(fēng)險分層流程圖及缺血性卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇的藥物治療(不考慮其他原因?qū)е碌募毙园d癇或癥狀性癲癇),癲癇發(fā)作風(fēng)險通過選擇性觀察研究來預(yù)測,易受抗癲癇藥物,早發(fā)性和遲發(fā)性癲癇的界定時間、癲癇的診斷時間的影響。AED,抗癲癇藥物;ICH,腦出血;IS,缺血性卒中;SE,癲癇持續(xù)狀態(tài);PSE,卒中后癲癇;SAH,蛛網(wǎng)膜下腔出血。
 
  一、PSE發(fā)生率:腦出血Vs腦梗
 
  據(jù)文獻(xiàn)報道,PSE長期累積風(fēng)險為2%-15%。腦出血后早發(fā)和遲發(fā)性癲癇發(fā)作都比腦梗死后癲癇更常見,尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血(完全前循環(huán)梗死除外,其PSE發(fā)生率較腦出血高)。
 
  非栓塞性腦梗死后在6-12個月間發(fā)生遲發(fā)性癲癇發(fā)作的概率約為2.7%。但是,隨著卒中后時間的延長,PSE的發(fā)生率逐漸上升。有研究表明,卒中后2年內(nèi)PSE累積風(fēng)險為8.2%;英國一項(xiàng)最大規(guī)模(隨訪3310名新診斷卒中患者)的PSE研究也顯示,卒中后發(fā)生癲癇的10年累積風(fēng)險為12.4%。
 
  二、PSE也分早發(fā)和遲發(fā)
 
  卒中后為什么會發(fā)生癲癇?前期研究表明,PSE的發(fā)病機(jī)制與其他結(jié)構(gòu)-代謝性癲癇類似,包括炎癥及突觸網(wǎng)絡(luò)的重塑,以及可能受到的遺傳易感性的影響。
 
  直至目前,有不少大型研究通常采用多元分析確定PSE的獨(dú)立風(fēng)險因素,包括卒中嚴(yán)重程度、皮層癥狀、出血、完全前循環(huán)梗死、卒中發(fā)生年齡早、早發(fā)性癲癇發(fā)作等,但結(jié)論不一。
 
  根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟2014關(guān)于癲癇的定義,腦血管事件后7天之內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作為卒中后早發(fā)性發(fā)作,而7天以后則定義為遲發(fā)性發(fā)作,二者的病因和癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險不同(見圖1):早發(fā)性癲癇發(fā)作是局部代謝紊亂的結(jié)果;遲發(fā)性癲癇發(fā)作是卒中發(fā)作后大腦獲得致癇傾向,在卒中后一段時間之后出現(xiàn)。
 
  三、用AED預(yù)防PSE,可能嗎?
 
  由于卒中發(fā)病率高且易于識別,PSE的預(yù)防已成為一個熱議話題。
 
  預(yù)防PSE最直接的方法是阻止或緩解最初卒中的發(fā)作,但目前很少有證據(jù)表明改善卒中管理以及一些干預(yù)措施如血壓管理、使用抗血栓藥物治療、使用高劑量他汀類藥物等能夠降低PSE發(fā)病率。
 
  那么,是否可以用抗癲癇藥物(AED)預(yù)防PSE呢?
 
  臨床實(shí)踐證明,使用AED預(yù)防PSE是困難的。盡管如此,臨床中還是有些針對高風(fēng)險人群PSE預(yù)防方面的嘗試。
 
  例如,針對ICH患者,使用丙戊酸治療1個月,降低了早發(fā)性癲癇發(fā)作頻率,但對癲癇的進(jìn)展無影響。一項(xiàng)觀察性流行病學(xué)研究表明,噻嗪類利尿劑和呋塞米似乎可降低發(fā)作風(fēng)險。其他具有潛在抗癇性的候選藥物包括左乙拉西坦和他汀類。
 
  Zelano教授在綜述中指出,不推薦采用AED初始預(yù)防,除非是某些腦葉出血患者。
 
  展望未來,要想更好預(yù)防卒中后癲癇的發(fā)生,生物標(biāo)記物篩選可能是潛在的研究方向,包括腦損傷或炎癥相關(guān)的血液檢查、MRI(包括功能MRI)、高頻振蕩、經(jīng)顱磁刺激、腦磁圖等。
 
  四、發(fā)生了PSE,怎么治?
 
  當(dāng)發(fā)生了PSE后,我們需要根據(jù)癲癇發(fā)作的類型確定治療療程(圖1)。
 
  1、對于卒中后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)的患者,需要延長治療時間,進(jìn)行長程治療。研究表明,與可自行緩解的首次發(fā)作相比,癲癇持續(xù)狀態(tài)患者隨后非誘發(fā)性發(fā)作的10年累積發(fā)生率似乎增加2-3倍,具有非常高的再發(fā)風(fēng)險。
 
  2、對于早發(fā)性癲癇發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)或腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后的一次癲癇發(fā)作,可進(jìn)行短期AED治療。早發(fā)性癲癇可能是遲發(fā)性癲癇的危險因素(至少對于蛛網(wǎng)膜下腔出血來說),但這種風(fēng)險并不比一次不明原因的發(fā)作風(fēng)險高,這樣看來,短期治療后停用AED是合理的。
 
  3、而對于遲發(fā)性發(fā)作,需要在做出卒中后癲癇診斷的基礎(chǔ)上,給予長程的抗癲癇藥物治療。同時,應(yīng)告知患者較高的再發(fā)風(fēng)險并提供預(yù)防措施,如加強(qiáng)日常管理、減少移動。
 
  那么,選何種抗癲癇藥物進(jìn)行治療呢?既往研究常推薦選擇卡馬西平、苯妥英鈉,但基于現(xiàn)有研究證據(jù),推薦左乙拉西坦、拉莫三嗪為PSE治療的一線藥物,有些情況下也可考慮加巴噴丁。
 
  研究表明,卡馬西平等鈉離子通道阻滯劑具有酶誘導(dǎo)、致心律失常等作用,對于老年患者不是理想的選擇。新型AED如奧卡西平、艾司利卡西平、拉科酰胺的應(yīng)用尚不明確。
 
  除了藥物治療,綜述中也強(qiáng)調(diào)對于PSE患者要加強(qiáng)護(hù)理,通過團(tuán)隊(duì)合作處理共患病,并預(yù)防相關(guān)的復(fù)雜問題。
 
  五、PSE治療效果如何?
 
  通常認(rèn)為,PSE易于管理,單藥治療即可有效控制發(fā)作。一項(xiàng)小型研究表明,約有三分之二的患者可實(shí)現(xiàn)持續(xù)無發(fā)作,與普通癲癇患者人群類似。
 
  PSE是否會導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加呢?目前尚不確定。直觀上認(rèn)為,癲癇發(fā)作本身對年輕患者死亡率的影響較大,而AED治療帶來的血管風(fēng)險對老年患者影響更大。因此,未來還需要綜合考慮卒中嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的大型研究,以評估PSE對不同的患者人群的實(shí)際影響。
 
  另外,PSE是否會對患者的神經(jīng)功能和康復(fù)有影響?目前尚不明確。一項(xiàng)多變量分析表明,PSE與腦梗死后的不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)。但另一項(xiàng)研究表明,未發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作與患者康復(fù)之間的顯著關(guān)聯(lián)。但由于部分患者使用了AED治療,因此,很難評估PSE發(fā)作對患者神經(jīng)功能的影響。
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