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罕見(jiàn)的癲癇發(fā)作和暴力行為

2017-09-08 來(lái)源:上海虹橋醫(yī)院癲癇科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:癲癇發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)檢查也發(fā)生了變化。在大多數(shù)發(fā)作的時(shí)間里,患者表現(xiàn)出伴宗教性儀式和對(duì)時(shí)空間不能識(shí)別的器質(zhì)性精神障礙。

  病史

  患者,男性,24歲,右利手,患有癲癇發(fā)作、發(fā)作后精神異常及與發(fā)作關(guān)的攻擊性行為。直到ll歲患病毒性腦炎前,患者一直很健康,病毒性腦炎致昏迷并出現(xiàn)嚴(yán)重的癲癇發(fā)作。未分離出致病的病原體,患者康復(fù)后遺留短期的記憶力和注意力障礙。腦炎后數(shù)月內(nèi)不斷癲癇發(fā)作,系復(fù)雜部分性發(fā)作,常繼發(fā)全面性發(fā)作,先兆為恐懼感、隨后意識(shí)模糊、像籠中的熊一樣吼叫精神高度緊張。在發(fā)作過(guò)程中,患者對(duì)交談無(wú)回應(yīng)、無(wú)法回想起發(fā)作的具體情形。

  隨后數(shù)年內(nèi),發(fā)作頻率不斷增加,一周出現(xiàn)多次發(fā)作。到l8歲時(shí),患者狀態(tài)中,侵入性妄想讓患者覺(jué)得人們?cè)噲D傷害他。隨著時(shí)間的推移,發(fā)作后精神癥狀更加頻繁和持久,在發(fā)作間期,患者無(wú)法回到正常的精神狀態(tài)。

  20歲時(shí),在一次發(fā)作中,患者會(huì)從斜躺或坐位跳起來(lái)、在房子里跑動(dòng)、有時(shí)會(huì)撞到物體上、傷害自己。在發(fā)作期,若是遇到人,患者可能會(huì)攻擊他們或推開(kāi)他們。有一次,患者舉起其父親并猛地拋向一面墻。曾經(jīng)有一次,患者坐在母親旁邊,母親正在整理當(dāng)天的郵件,患者突然發(fā)作,此時(shí)最令人擔(dān)心的事情發(fā)生了,患者拿起桌子上的開(kāi)信刀,刺向旁邊的母親,幸運(yùn)的是,母親輕微受傷。

  因?yàn)闆](méi)有機(jī)構(gòu)愿意接收他,患者被勉強(qiáng)地托付給專(zhuān)門(mén)收治罪犯的精神病醫(yī)院。住院期間,在發(fā)作過(guò)程中,患者攻擊其他幾位患者。在一次發(fā)作中,患者揮拳打穿了一扇玻璃窗,手拉回來(lái)時(shí)碰到了一塊玻璃碎片,嚴(yán)重割傷。隨后患者揮舞著玻璃碎片繞著房間跑。事后,患者被單獨(dú)關(guān)進(jìn)四周包裹軟墊的房間里。

  查體和檢查

  癲癇發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)檢查也發(fā)生了變化。在大多數(shù)發(fā)作的時(shí)間里,患者表現(xiàn)出伴宗教性儀式和對(duì)時(shí)空間不能識(shí)別的器質(zhì)性精神障礙。每次發(fā)作后超過(guò)一周,患者完全可自我調(diào)整、易親近、無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征,但對(duì)自己的生活狀況感到很沮喪?;颊咴谠\所出現(xiàn)一次發(fā)作,表現(xiàn)為怒吼著跳起來(lái)、離開(kāi)房間、沿著診所走廊徑直地跑向通往臨床實(shí)驗(yàn)室的一扇敞開(kāi)的門(mén)、一路上始終尖叫。實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)師聽(tīng)到并看到患者沖過(guò)來(lái),立即關(guān)上了門(mén)。患者用力撞向關(guān)著的門(mén),跌倒在地,并出現(xiàn)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。

  常規(guī)腦電、視頻腦電監(jiān)測(cè)和侵襲性8根條狀電極(每條電極有8個(gè)觸點(diǎn))監(jiān)測(cè)顯示致癇灶源于雙側(cè)顳葉杏仁核和額上部,呈多灶性,發(fā)作間期可見(jiàn)彌散性棘波。頭顱MRI掃描顯示無(wú)局灶性病灶,也無(wú)顳葉內(nèi)側(cè)硬化。

  診斷

  多灶性部分性癲癇伴發(fā)作后暴力行為。

  治療和療效

  當(dāng)時(shí)大多數(shù)常用抗癲癇藥物都嘗試過(guò)了,或無(wú)療效或出現(xiàn)難以忍受的副作用??紤]到該患者的絕望情緒及其特殊性,醫(yī)院倫理委員會(huì)同患者父母開(kāi)會(huì)來(lái)探討所有可能的治療方案。

  由于雙側(cè)杏仁核似乎與致癇區(qū)關(guān)系密切,所以決定行立體定向雙側(cè)杏仁核切除術(shù),保留海馬。從技術(shù)上講,該手術(shù)是成功的,但對(duì)控制發(fā)作卻完全無(wú)效,對(duì)發(fā)作后暴力也未帶來(lái)益處。

  隨后又決定行雙側(cè)內(nèi)側(cè)額葉前上部扣帶回立體定向射頻毀損術(shù)。該方案的基本原理有以下兩方面:

  ◆中斷經(jīng)Papez回路和扣帶回的癲癇傳播通路;

  ◆扣帶回切開(kāi)術(shù)對(duì)于難治性暴力行為可能有療效。

  扣帶回切開(kāi)術(shù)后,患者處于嗜睡狀態(tài)、幾乎無(wú)法發(fā)聲,持續(xù)約5天后,開(kāi)始與人交談、活潑起來(lái)、無(wú)術(shù)前那么沮喪。記憶、認(rèn)知功能和術(shù)前(輕度損害)相比,無(wú)明顯變化。

  扣帶回切開(kāi)術(shù)后,患者癲癇發(fā)作和間斷性精神障礙仍如以前一樣持續(xù),但隨訪3年內(nèi),患者未出現(xiàn)發(fā)作所致的奔跑或暴力行為?;颊叱鲈汉?,服用常規(guī)的抗癲癇藥和抗精神病藥物。有一天當(dāng)患者挨著母親坐在沙發(fā)上時(shí),患者突然站起來(lái),像熊一樣吼叫,隨后轉(zhuǎn)向母親說(shuō):“只是開(kāi)個(gè)玩笑”,但母親并不覺(jué)得可笑。

  評(píng)論

  癲癇患者在發(fā)作時(shí)除傷害自己外很少傷害別人。本病例令我難忘,患者在發(fā)作期有攻擊行為。即使在這樣極端的例子中,攻擊行為也是無(wú)對(duì)象、無(wú)目標(biāo)、無(wú)計(jì)劃,對(duì)關(guān)注范圍內(nèi)的任何事物進(jìn)行攻擊。

  攻擊行為與發(fā)作后精神異常之間的關(guān)系或許不是巧合,因?yàn)橹辽儆幸粋€(gè)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作后精神異常的患者,出現(xiàn)發(fā)作后暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)要高很多。對(duì)評(píng)估與癲癇相關(guān)的攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)而言,發(fā)作的細(xì)節(jié)和腦電圖模式,與精神病理學(xué)和認(rèn)知能力基線水平變化相比,可能顯得不那么重要。這些因素同樣也對(duì)發(fā)作間期力行為的誘發(fā)至關(guān)重要。

  從這一病例中我學(xué)到了什么?

  癲癇癥狀極為多樣、復(fù)雜,籠統(tǒng)的陳述在臨床上毫無(wú)用處。大多數(shù)發(fā)作不會(huì)誘發(fā)力行為,但有些會(huì)出現(xiàn)。任何暴力行為都可能是無(wú)計(jì)劃、無(wú)目的、偶然的。對(duì)罕見(jiàn)病例,在考慮治療時(shí)需要有“創(chuàng)造性思維”。在這種情況下來(lái)自客觀倫理審查和人類(lèi)知情委員會(huì)的幫助能確保這種活動(dòng)的實(shí)施,患者可從中最大獲益。

  我建議患者家人、朋友和醫(yī)療衛(wèi)生工作者在對(duì)所有精神錯(cuò)亂的患者實(shí)急救時(shí)要慎重,包括那些發(fā)作中或發(fā)作后的患者。最佳方法通常是溫和的引導(dǎo)、再適應(yīng)和安慰,而不是束縛其身體。

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