腦干結(jié)核因結(jié)核分枝桿菌顱內(nèi)感染引發(fā)，發(fā)病罕見，與免疫抑制或免疫缺陷存在直接關(guān)系。其他誘發(fā)腦干結(jié)核高發(fā)病率的因素包括：兒童、營養(yǎng)不良、酗酒、惡性腫瘤等，致殘率及致死率非常高。本文將對腦干結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診治方法等進(jìn)行分述。

　　臨床表現(xiàn)

　　腦干結(jié)核以急性、亞急性或隱匿起病，慢性病程不常見，多見于兒童或青少年，男女無明顯差異。

　　本病多在顱內(nèi)結(jié)核菌分枝桿菌感染后1周至3個(gè)月的病程中出現(xiàn)癥狀，非特異性癥狀包括：

　　?頭痛、頭暈，無晨輕幕重，體位改變時(shí)加重；

　　?惡心、嘔吐、厭食，嘔吐物為胃內(nèi)容物；

　　?呼吸淺表，節(jié)率緩慢不均勻，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)呼吸驟停，此癥狀可用炎性滲出物致腦干病變或顱內(nèi)壓增高來解釋，顱內(nèi)壓增高的患者多伴有嘔吐、頸強(qiáng)、視乳頭水腫，且予脫水劑降顱壓后癥狀短期內(nèi)緩解，而腦干病變則恢復(fù)不明顯；

　　?乏力、精神不振、焦慮不安、嗜睡等精神狀態(tài)改變；

　　?活動性結(jié)核患者可有發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量下降、胸痛、血痰等全身中毒癥狀。

　　特異性癥狀是指顱神經(jīng)功能受損，由于腦干結(jié)核病變以中腦和腦橋?yàn)槎?，故?、6對顱神經(jīng)麻痹最常見。多數(shù)病例有肢體運(yùn)動障礙，其常是交叉性麻痹即病變對側(cè)癱瘓，嚴(yán)重時(shí)四肢癱瘓，肌張力增高，病理征陽性。當(dāng)小腦受影響時(shí)有共濟(jì)失調(diào)和意向性震顫。腦干結(jié)核特別是晚期會出現(xiàn)腦缺血、腦梗死、腦積水等癥狀。

　　英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會將結(jié)核性腦炎分為以下3期，為腦干結(jié)核的治療及預(yù)后評估提供參考：

　　?Ⅰ期前驅(qū)期——患者神志清楚，無特異性癥狀，表現(xiàn)可有精神狀態(tài)的改變?nèi)鐭┰昙と?，精神不振，食欲不佳?/p>

　　?Ⅱ期腦膜刺激期——患者嗜睡、意識模糊但無昏迷，有局部顱神經(jīng)功能障礙如復(fù)視、眼外肌麻痹、瞳孔散大或不等大，面癱等，GCS11～14或15分，腦膜刺激征及病理征可陽性；

　　?Ⅲ期昏迷期——患者昏迷，多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹，半癱或全癱，GCS≤10分。

　　診斷方法

　　腦干結(jié)核多為無活動性結(jié)核，一般化驗(yàn)如血沉、血常規(guī)、尿常規(guī)等多無異常，腦脊液常規(guī)及生化是診斷腦干結(jié)核的基本方法。

　　腦脊液檢查可表現(xiàn)為壓力增高，感染早期以中性粒細(xì)胞為主，數(shù)天或數(shù)周后轉(zhuǎn)化為淋巴細(xì)胞異常增多，治療后或結(jié)核晚期又可能出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多。蛋白升高，糖含量降低，氯化物也降低。

　　細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可為抗結(jié)核藥物的選擇提供依據(jù)及預(yù)后評估。腦脊液靜置于直立的小試管中12～24h后可有毛玻璃樣薄膜形成，用大量此薄膜或腦脊液沉淀（特別是室性腦脊液，其陽性率比腰椎引流液高）做涂片檢查或細(xì)菌培養(yǎng)，但敏感性不高且培養(yǎng)時(shí)間長，需4～8周。

　　分子與生化分析能提高腦干結(jié)核的診斷率，包括：核酸擴(kuò)增法、聚合酶鏈反應(yīng)、抗原抗體測定、腺苷脫氨酸檢測、結(jié)核硬脂酸檢測。

　　影像學(xué)檢查

　　所有的腦干結(jié)核患者都應(yīng)行胸部、頭顱X線檢查，為腦干結(jié)核提供一些診斷依據(jù)。

　　頭顱CT掃描對診斷腦干結(jié)核有重要的價(jià)值，在一定程度上反映腦干結(jié)核的不同病理過程：

　　?炎性滲出期——病灶表現(xiàn)低密度水腫影，病變以水腫和滲出為特點(diǎn)，增強(qiáng)不強(qiáng)化；

　　?肉芽腫期——稍低或等密度影，周圍水腫較前期局限，注藥后呈均質(zhì)性不規(guī)則圓形或分葉狀小結(jié)節(jié)強(qiáng)化，結(jié)節(jié)多單發(fā)，亦可多發(fā)；

　　?干酪化結(jié)核性肉芽腫期——平掃示等或高密度影，注藥后中央呈低密度，周邊環(huán)狀強(qiáng)化，外層又是低密度區(qū)（是灶周水腫），病理改變是干酪化和炎性增殖。環(huán)狀強(qiáng)化的結(jié)核瘤中心干酪樣壞死物可出現(xiàn)鈣化，形成“靶征”；

　　?混合期——表現(xiàn)為均質(zhì)性圓形與環(huán)狀強(qiáng)化同時(shí)存在，形態(tài)不規(guī)則，由幾個(gè)不同時(shí)期結(jié)核結(jié)節(jié)融合而成；

　　?鈣化靜止期——結(jié)核瘤呈碎片樣或蛋殼樣鈣化，此期患者較少見，多在2～3年發(fā)生。

　　在鑒別及預(yù)后評估腦干結(jié)核或腦干結(jié)核瘤時(shí)，增強(qiáng)磁共振一般比CT更有優(yōu)勢。腦干結(jié)核或腦干結(jié)核瘤的MRI特征取決于病變是否干酪化：

　　?非干酪樣腦干結(jié)核瘤——頭顱MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI及FLAIR高信號，均勻強(qiáng)化，且病灶周圍常有臨近白質(zhì)血管源性水腫區(qū)域；

　　?干酪樣腦干結(jié)核瘤——MRI表現(xiàn)為中心T1WI低信號或高信號，T2WI及FLAIR等信號或高信號，邊緣T2WI低信號，T1WI有強(qiáng)化表現(xiàn)。

　　DWI在病變早期即炎性滲出期呈等信號，在增生及干酪樣病變期呈等信號或稍高信號，伴發(fā)急性腦梗死時(shí)呈明顯高信號。

　　雖然CT和MRI提高了腦干結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性，但仍需與化膿性腦膿腫、腦囊蟲病、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤相鑒別：

　　?化膿性腦膿腫——壁光滑銳利，均勻增強(qiáng)，而腦干結(jié)核干酪樣結(jié)節(jié)壁欠光滑且不均勻，增強(qiáng)后環(huán)壁厚薄不均，其內(nèi)還可見許多小的未增強(qiáng)的低信號區(qū)；

　　?腦囊蟲病——常常見偏心頭結(jié)節(jié)，病灶小，壁薄，血清免疫學(xué)檢查有助于鑒別；

　　?膠質(zhì)瘤——膠質(zhì)細(xì)胞瘤單發(fā)多見，花簇樣環(huán)狀增強(qiáng)，瘤周水腫重，腦干結(jié)核瘤常有腦膜增厚增強(qiáng)，水腫相對較輕；

　　?轉(zhuǎn)移瘤——大腦灰白質(zhì)交界區(qū)多發(fā)性病灶，圓形或卵圓形，TIWI呈低信號，T2WI呈高信號，周圍水腫明顯，有原發(fā)惡性腫瘤病史。

　　腦干結(jié)核，在結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料以及臨床表現(xiàn)后仍無法做出準(zhǔn)確診斷時(shí)，通過立體定向活檢手術(shù)，獲得準(zhǔn)確診斷，對于疾病的治療以及預(yù)后評估有重要意義?；顧z經(jīng)常不能發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但可發(fā)現(xiàn)典型郎罕氏巨細(xì)胞的干酪樣肉芽腫。

　　可行性治療

　　據(jù)報(bào)告，在腦干結(jié)核Ⅰ期開始行治療，致殘率和致死率很低，Ⅲ期開始考慮治療者近乎50%死亡，因而越早診治預(yù)后越好。早期規(guī)范的抗結(jié)核治療、合理應(yīng)用激素、有限控制顱內(nèi)壓及必要的手術(shù)介入至關(guān)重要。

　　高度懷疑腦干結(jié)核時(shí)應(yīng)立即抗結(jié)核化療，化療藥物的選擇應(yīng)以易通過血腦屏障及高腦脊液藥濃度為宜，一線化療藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。疾病控制中心推薦的化療藥物初始劑量標(biāo)準(zhǔn)是：

　　異煙肼10～20mg/（kg·d），最高300mg/d；

　　利福平10～20mg/（kg·d），最高600mg/d；

　　吡嗪酰胺15～30mg/（kg·d），最高2g/d；

　　乙胺丁醇15mg/（kg·d）；

　　鏈霉素750mg/d。

　　二線抗結(jié)核藥包括氨基糖苷類、卷曲霉素和氟喹酮類等，氟喹酮類可替代乙胺丁醇，但不可用于孕婦，小兒不宜長期使用。

　　美國指南使用標(biāo)準(zhǔn)示：開始2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇或鏈霉素，然后用異煙肼和利福平維持治療7～10個(gè)月，臨床癥狀嚴(yán)重者或者出現(xiàn)耐化療藥物者應(yīng)適當(dāng)延長治療時(shí)間，中斷治療也許是腦結(jié)核死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，化療期間有必要同時(shí)觀察顱內(nèi)壓、腦脊液、CT及MRI、肝功能等。

　　耐化療藥物是指既耐異煙肼又耐利福平，主要原因是化療藥物使用不規(guī)范。之后情況可考慮行耐藥治療（即延長治療時(shí)間）?；熕幬锏谋O(jiān)管可以減少耐藥的發(fā)生。

　　幾乎所有腦干結(jié)核患者都應(yīng)接受適量療程的激素輔助治療，倡導(dǎo)地塞米松成人首劑量0.4mg/（kg·d），6～8周后逐漸減量，兒童首劑量0.6mg/（kg·d），4周后逐漸減量。也有人推薦地塞米松Ⅰ期首次劑量0.3mg/（kg·d），Ⅱ期、Ⅲ期首次劑量0.4mg/（kg·d），6周后逐漸減量。

　　在化療治療的過程中，臨床癥狀和異常腦脊液改善的同時(shí)，顱內(nèi)病變體積增大，通常是常規(guī)頭顱CT掃描復(fù)查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，有時(shí)還伴有新的局灶性神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為反常性膨脹，腦干結(jié)核患者會在化療治療后1個(gè)月出現(xiàn)此現(xiàn)象。繼續(xù)激素或調(diào)整某些化療藥物可預(yù)防及治療這種現(xiàn)象。

　　腦干結(jié)核可因突發(fā)抽搐而呼吸停止，病史中有抽搐或者抽搐傾向者應(yīng)及早口服魯米那、丙戊酸鈉等以防癲癇發(fā)作，也可予葡萄碳酸鈣增高血漿游離鈣而防止抽搐，當(dāng)抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)立即制止，肌注安定、微泵艾貝寧等。

　　降低顱內(nèi)壓，清除腦水腫，脫水劑可選用甘露醇和速尿交替使用，速尿降壓效果緩慢，需用藥1h后始見減壓，其降壓幅度較小，但維持時(shí)間較長，6～8h，8h后可有反跳現(xiàn)象。甘露醇減壓效果肯定而持久，無反跳現(xiàn)象。

　　腦積水是腦干結(jié)核常見的并發(fā)癥，可予利尿劑、滲透劑、腰大池引流術(shù)、腦室外引流術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)。對保守化療藥物等治療效果不顯著的患者可行手術(shù)治療。

　　下列情況可考慮手術(shù)治療：常規(guī)保守化療等治療效果不佳、當(dāng)前診斷有疑慮、交通性（阻塞性）腦積水、結(jié)核膿腫、結(jié)核瘤占位顯著且新的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)等。術(shù)前需化療治療2周，術(shù)后仍要繼續(xù)規(guī)范化療法治療。開顱手術(shù)創(chuàng)傷很大，常導(dǎo)致新的神經(jīng)癥狀甚至死亡，因此可優(yōu)先考慮立體定向吸引術(shù)。

　　合理的化療治療后，腦干結(jié)核的臨床癥狀初步改善可能比較慢，甚至有出現(xiàn)惡化的可能性。腦干結(jié)核因病灶部位的解剖特點(diǎn)，總死亡率及各期死亡率均更高。影響腦干結(jié)核生存和引發(fā)后遺癥最具決定性的因素是介入治療的臨床時(shí)期，其他的因素還包括發(fā)病年齡、營養(yǎng)狀況、耐化療藥物否、有無并存人類免疫缺陷病毒感染等。