1、關(guān)于分科細(xì)化的利與弊

　　隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)日益深化，客觀對(duì)醫(yī)療技術(shù)的要求也越發(fā)精準(zhǔn)、高效，在這個(gè)大背景下，醫(yī)學(xué)分科細(xì)化，應(yīng)該是一個(gè)必然趨勢(shì)。但任何事情的取舍，均應(yīng)有度。過猶不及恐都會(huì)妨礙醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，或?qū)?guó)計(jì)民生帶來負(fù)面影響。

　　先說醫(yī)學(xué)分科細(xì)化的“利”。首先，有利于專門技術(shù)的提高。熟能生巧、術(shù)業(yè)有專攻，在具體?？?、專病的診治上，有利于積累經(jīng)驗(yàn)、積累資料；在操作技術(shù)上、理論專攻上，負(fù)性并發(fā)癥、負(fù)反應(yīng)的預(yù)防或避免不良事件發(fā)生上，都會(huì)更勝一籌，直接受益者就是病人。所以，病人有“專病”，肯定首選專病醫(yī)生。其次，在科學(xué)研究上，進(jìn)一步提高新技術(shù)，開展臨床科研，把精力集中在少數(shù)焦點(diǎn)上，可事半功倍。拿我所在的神經(jīng)科為例，過去多年來，以為神經(jīng)科已是一個(gè)很“專”的科系了，范圍只是神經(jīng)系統(tǒng)，但實(shí)際上神經(jīng)系統(tǒng)疾病，仍然是繁雜多樣的，既包括神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多種不同的“系統(tǒng)”、器官、部位，也包括多種不同性質(zhì)的病因、病理改變，一名醫(yī)生要精通所有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也幾乎是不可能?，F(xiàn)在，由各高年資醫(yī)生帶頭，組成多個(gè)專系治療研究組，有效地提高了各相關(guān)科系、病種的診療水平，相關(guān)科研工作也有很大起色，過去各種病大家分散看，現(xiàn)在相應(yīng)疾病集中到專業(yè)治療組，臨床資料及數(shù)據(jù)的積累、經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、與國(guó)內(nèi)外相應(yīng)學(xué)系的學(xué)術(shù)聯(lián)系與交流等都有軌可循，醫(yī)療水平顯著提高。最后，有利醫(yī)患互動(dòng)。醫(yī)患共同體的聯(lián)系，醫(yī)生對(duì)病人的長(zhǎng)期追蹤、總結(jié)保證了醫(yī)療檔案中的聯(lián)系關(guān)系，保持長(zhǎng)期聯(lián)系，因?yàn)榕c這些“專病”病人的聯(lián)系，基本掌握在相關(guān)醫(yī)生“手”里，有利于臨床科研的進(jìn)行。作為臨床醫(yī)生，其科研目標(biāo)，應(yīng)以“應(yīng)用”研究為主，主要解決診斷、治療問題，研究的對(duì)象就是病人，醫(yī)學(xué)先哲的一句話“臨床醫(yī)學(xué)研究在于床側(cè)”，我想即使在大數(shù)據(jù)時(shí)代，分子生物學(xué)技術(shù)已有較高發(fā)展的今天，這個(gè)原則仍不過時(shí)。

　　再說醫(yī)學(xué)分科細(xì)化的“弊”。首先，我個(gè)人不太認(rèn)同建立單獨(dú)成立的專病醫(yī)院，但“院中院”例外，因?yàn)樗匀皇墙⒃?ldquo;總院”的體系之內(nèi)，實(shí)際上還是原有“科”的體系。但那些單獨(dú)面向社會(huì)建立的“專病醫(yī)院”，如“癲癇病醫(yī)院”、“白癜風(fēng)醫(yī)院”、“腦血栓醫(yī)院”等。我認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)?。因?yàn)椴∪思捌浼膊〔皇枪铝⒋嬖诘?，人的疾病既有不同類型，也有不同病因；一種疾病可能伴隨其他器官、系統(tǒng)的變化；不同疾病可有類似的臨床表現(xiàn)；相似的臨床表現(xiàn)，或臨床理化指標(biāo)也可發(fā)生于不同疾病，比如癲癇病，可以有多種臨床表現(xiàn)；而相似的臨床表現(xiàn)，可以是各種不同疾??；即使確定為癲癇，也可以有多種不同的病因，有原發(fā)性、繼發(fā)性和隱源性。一位癲癇病人到癲癇病醫(yī)院，不是吃幾片抗癇藥了事，要檢查其發(fā)病原因，可能是腦腫瘤、腦炎、腦膜炎，等等。一個(gè)專病醫(yī)院如何處理這些復(fù)雜問題？其次，“專病”可在某些高年資醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的治療組中治療，但盡量不要單獨(dú)成立“專病科”。作為?？?，首先要有相對(duì)固定的人員結(jié)構(gòu)，老中青俱全，而對(duì)中、青年醫(yī)生來說不適合過早“專病”，那樣的話，他肯定是一位“不完整”的醫(yī)生，今后工作起來會(huì)困難重重，極其不利其全面的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)和發(fā)展。另外，專病、?？乒ぷ鞣秶^狹窄，病種已經(jīng)限定，有幾個(gè)病人看幾個(gè)，無回旋余地，也會(huì)遇到“旱澇不均”等諸多實(shí)際問題。

　　2、醫(yī)患的共建與醫(yī)者的責(zé)任

　　醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)療工作中的基本人際關(guān)系，醫(yī)患共建和諧、互相尊重、互相信任、互相合作，是做好醫(yī)療工作的人文基礎(chǔ)，如何強(qiáng)調(diào)其重要性都不過分。具體來講，應(yīng)從兩個(gè)基本層面加以考量。一是人文情懷層面，二是醫(yī)療業(yè)務(wù)層面。

　　人文情懷層面。醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是平等互信、互相合作的關(guān)系。就我個(gè)人從醫(yī)多年的做法與感悟來說，首先，應(yīng)該尊重病人，關(guān)心病人。從內(nèi)心深處歡迎病人，真心實(shí)意地笑臉相迎，在接觸病人的第一時(shí)間即建立起互相和諧的氛圍，以為病人服務(wù)為快樂，而不是看作負(fù)擔(dān)和麻煩，這是醫(yī)生應(yīng)該具備或練就的基本情感底蘊(yùn)。其次，認(rèn)真聽取病人的陳述。醫(yī)生工作繁忙，病人多、時(shí)間緊，既要看好病，別出問題；又要在有限時(shí)間內(nèi)完成繁重的工作量，盡量減少病人候診時(shí)間（病人候診時(shí)間長(zhǎng)、焦急、煩躁，常常是引發(fā)醫(yī)患關(guān)系負(fù)性事件的導(dǎo)火索，也確實(shí)是個(gè)問題）。但是，時(shí)間再緊，工作再忙，基本的對(duì)話，即讓病人傾訴、醫(yī)者認(rèn)真傾聽也是不可缺少的，只是在技巧上加以引導(dǎo)而已?，F(xiàn)在有一種只重視特殊器械檢查而輕視病史詢問的情況，認(rèn)為一個(gè)CT或MRI結(jié)果就能搞定診斷，說多少話也無用，這種觀點(diǎn)是不全面的。臨床上就遇到過這樣的例子，病人主訴肢體無力，腦CT檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)“腔隙性腦梗死”，于是診斷確定，吊瓶掛上，“血管舒通”用上，“化瘀藥”服上，但實(shí)際該病人患的是帕金森病，影像改變并非“責(zé)任”病灶。像這樣單純地憑某些輔助檢查所見，而錯(cuò)誤確定“責(zé)任”病灶的事例，臨床上令人遺憾地見到的太多了，應(yīng)該引起人們的警醒。再次，“互動(dòng)”是互相的，一要認(rèn)真聽取病人陳述，二要主動(dòng)向病人（或家屬）交待病情。比如，在神經(jīng)科門診，多數(shù)疾病是功能性的，或者器質(zhì)性疾病伴有功能、精神心理因素。很多病人主訴軀體或某局部難受不適、感覺異常，有的認(rèn)為自己面部、肢體不對(duì)稱、偏斜、萎縮，病人精神壓力很大、整日憂心忡忡，甚至“精神崩潰”，不惜傾家蕩產(chǎn)、賣房賣地而四處求醫(yī)，實(shí)際上，正確的診斷就是“軀體化障礙”，常有病人“疑病傾向”，甚至偏執(zhí)人格，本來是可治之病，最后可能造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)、軀體的負(fù)擔(dān)，甚至為此搭上性命的也不是聳人聽聞。就我個(gè)人的體會(huì)，對(duì)于這樣病人，醫(yī)生要勇于、善于明確地、斬丁截鐵地告訴病人，一是承認(rèn)其有病，二是明確肯定能治好。常遇到一些病人抱怨，有些大夫說“沒病”、“不用治”。誠(chéng)然，其言不能說沒有道理，但對(duì)病人不能這么說，這樣說，大多數(shù)病人不能接受，“我成天生不如死的煎熬，你醫(yī)生站著說話不腰痛，還有同情心嗎？”病人不理解。事實(shí)上，說沒病也確實(shí)不對(duì)，沒器質(zhì)性病，不等于沒功能性、精神心理上的病?？磥?，各科醫(yī)生都應(yīng)掌握一定精神醫(yī)學(xué)知識(shí)用于臨床。每當(dāng)我遇到這些病人，向他們宣布其有病但完全可以治好（這里也有精神上慰藉、鼓勵(lì)的含義），病人和家屬常感歡欣鼓舞，當(dāng)即表示“病好了一半”，歡歡喜喜、心滿意足地走出診室。此時(shí)，我的心里也充滿了滿足感，甚至成就感。誰說行醫(yī)不是一種快樂。醫(yī)生在與病人或家屬互動(dòng)中，應(yīng)注意了解其個(gè)體的精神心理特點(diǎn)，尤其對(duì)于一些所謂“不講理”、“另類”的人?，F(xiàn)階段，備受關(guān)注的某些負(fù)性醫(yī)療事件甚至暴力事件，不能簡(jiǎn)單地、過分地歸屬于所謂“醫(yī)患關(guān)系”問題。醫(yī)患關(guān)系總體還是好的，但也有問題，需要改進(jìn)，只是問題主要不是少數(shù)暴力事件，后者應(yīng)該單獨(dú)分析、解讀，其中，除普遍的社會(huì)道德建設(shè)、個(gè)人文明素質(zhì)等因素外，不容忽視的是某些病人（家屬）的特殊的精神心理和人格的障礙問題，尤其在惡性傷醫(yī)事件中。作為醫(yī)生個(gè)體，甚至醫(yī)院，無法改變病人的心理特質(zhì)，但應(yīng)注意對(duì)這一問題加以關(guān)注，有意識(shí)地加以防范。在醫(yī)患關(guān)系中，注意應(yīng)對(duì)這樣的人或事，從醫(yī)有風(fēng)險(xiǎn)，這也是其中之一。而周到和諧的處理醫(yī)患關(guān)系，無疑是減少負(fù)性事件的要件之一。

　　醫(yī)療業(yè)務(wù)層面。醫(yī)患關(guān)系應(yīng)主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的責(zé)任，而不是強(qiáng)調(diào)平等、共建。臨床工作是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，在掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能上，醫(yī)生占絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，一切醫(yī)療行為、醫(yī)療決策及實(shí)施也主要掌控在醫(yī)生手中，病人基本上是把自己的健康甚至生命都交到醫(yī)生手中，這是何等重要而神圣的使命，作為醫(yī)生，首要的是要時(shí)刻牢記自己的責(zé)任，以維護(hù)病人利益為己任。有些病人憑借一知半解與醫(yī)生進(jìn)行爭(zhēng)論，他們的意見在醫(yī)生看來常常是“幼稚可笑”的，此時(shí)，“平等對(duì)話”即不現(xiàn)實(shí)。既要堅(jiān)持醫(yī)療原則、恪盡自己的責(zé)任，又要病人知情、同意、理解、配合，這大概就是醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)守的工作原則。