“先兆”一詞來自希臘語，1821年Galen首次提出癲癇“先兆”的存在，1889年Jackson將“先兆”作為癲癇發(fā)作的一部分開始進(jìn)行研究。現(xiàn)在認(rèn)為先兆是在癲癇發(fā)作意識喪失前發(fā)生，且在發(fā)作過后能夠回憶的癥狀。研究表明，先兆能夠提供癲癇起源部位的信息，不僅為癲癇的診斷和分型提供依據(jù)，而且能夠作為視頻腦電監(jiān)測、神經(jīng)影像學(xué)的補(bǔ)充為癲癇外科治療術(shù)前定位致癇灶提供有價(jià)值的依據(jù)。先兆的定位價(jià)值如何，伴或不伴先兆的癲癇患者外科治療的預(yù)后有無差異尚未有明確結(jié)論，我們通過觀察癲癇患者外科治療后先兆癥狀是否消失，以及伴或不伴先兆癥狀的癲癇患者外科治療的預(yù)后進(jìn)一步探討先兆的定位價(jià)值。

　　資料與方法

　　入組標(biāo)準(zhǔn)

　　2008年1月至2009年1月在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院癲癇中心就診并行手術(shù)治療的癲癇患者；電生理監(jiān)測及神經(jīng)影像學(xué)明確為單一致癇灶；患者及家屬可以準(zhǔn)確描述發(fā)作過程；手術(shù)前、后服用的抗癲癇藥物種類和劑量相同，隨診時(shí)間達(dá)12個(gè)月。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)

　　顱內(nèi)占位或顱內(nèi)感染的癲癇患者；有精神病病史、有酒精或其他藥物成癮史或?yàn)E用史者；不能提供完整病史的癲癇患者；電生理及神經(jīng)影像學(xué)提示為多灶性病變的癲癇患者；假性發(fā)作者；擬行半球切除術(shù)的癲癇患者。

　　研究方法

　　詳細(xì)采集病史，對所有患者的先兆進(jìn)行臨床定位，行視頻腦電圖檢查、頭顱MRI檢查、術(shù)前或術(shù)中顱內(nèi)電極腦電監(jiān)測。先兆的定義為在每次癲癇發(fā)作前的幾秒或幾分鐘內(nèi)患者能夠感受的預(yù)兆，并在癲癇發(fā)作后能回憶起來的癥狀。經(jīng)2位神經(jīng)科醫(yī)師確定發(fā)作類型。癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1981年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)臨床資料、電生理檢查及神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)行綜合定位，并進(jìn)行癲癇灶切除術(shù)治療。2位神經(jīng)科醫(yī)生使用2001年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的新分類法對手術(shù)療效進(jìn)行評估，1—3級為有效，4—6級為無效。共入組31例患者，年齡12—60歲，按照有無先兆分為2組。

　　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組患者間的發(fā)病年齡差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用x2檢驗(yàn)比較2組患者的頭顱MRI的異常率、伴或不伴先兆的癲癇患者的手術(shù)有效率的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　1．本組患者共31例，其中男性17例，女性14例，年齡12～52歲，就診時(shí)年齡(23.7±10.1)歲，首次發(fā)作年齡(10.4±7.0)歲，病程(13.34-10.3)年，隨訪時(shí)間(15.6±4.4)個(gè)月。31例患者中有先兆者19例，先兆出現(xiàn)率為61.3％(19／31)。先兆組的19例患者中5例患者發(fā)作類型為部分性發(fā)作及部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作，14例患者的發(fā)作類型為先兆組19例患者中部分性發(fā)作19例，部分性發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作19例，全面性發(fā)作14例。無先兆組12例患者中部分性發(fā)作12例，部分性發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作12例，全面性發(fā)作9例。

　　2．有先兆組患者的先兆癥狀、腦電圖、影像學(xué)、手術(shù)切除部位及手術(shù)預(yù)后分級見表1。其中l(wèi)級(先兆及癲癇發(fā)作均消失)13例，2級(僅有先兆，無其他癲癇發(fā)作)0例，3級(每年有1～3個(gè)癲癇發(fā)作日，無先兆)2例，4級(每年有4個(gè)癲癇發(fā)作日，發(fā)作較前減少50％，無先兆)0例，5級(發(fā)作較前減少不及50％，無先兆)4例，6級(發(fā)作增加)0例，即19例患者中15例手術(shù)有效，4例無效。

　　有先兆組的19例患者術(shù)后先兆癥狀均消失。精神癥狀先兆5例，均為顳葉癲癇，術(shù)后分級l級3例，3級2例；自主神經(jīng)癥狀先兆4例，術(shù)后分級均為1級；軀體感覺先兆4例，術(shù)后分級l級3例，5級1例；視覺先兆4例，術(shù)后分級1級l例，5級3例；聽覺先兆1例，術(shù)后分級1級；本體感覺先兆l例，術(shù)后分級l級。

　　3．無先兆組患者的腦電圖、影像學(xué)、手術(shù)切除部位及手術(shù)預(yù)后分級見表2。其中l(wèi)級3例，2級0例，3級2例，4級3例，5級4例，即12例患者中5例手術(shù)有效，7例無效。

　　4．統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果：有先兆組患者的首次發(fā)病年齡為(23.44-10.8)歲，無先兆組為(24.3±9.3)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.255，P=0.801)；有先兆組患者頭顱MRI的異常率57.9％(11／19)，無先兆組患者頭顱MRI的異常率75.0％(9／12)，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0.940，P=0.332)。有先兆組患者手術(shù)有效率78.9％(15／19)，無先兆組患者手術(shù)有效率41.6％(5／12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.456，P=0.035)。

　　討論

　　在以往的研究中，我們分析了1028例癲癇患者的先兆癥狀，先兆對于癲癇分型、病灶定位、合理治療具有指導(dǎo)意義。在以往研究的基礎(chǔ)上，我們通過研究癲癇患者手術(shù)前后先兆的變化來進(jìn)一步探討先兆癥狀的臨床定位意義。

　　人類的大腦皮質(zhì)有多少功能就可能有多少種癲癇發(fā)作的形式，先兆的類型也是多種多樣的。本組中19例有先兆的患者一共出現(xiàn)了6種類型的先兆。術(shù)后先兆癥狀消失，說明有可能手術(shù)切除的腦區(qū)就是癲癇發(fā)作的起源部位，也就是這些先兆可能定位于此。本組中5例有精神癥狀先兆的患者和4例有自主神經(jīng)癥狀先兆的患者在切除顳葉病灶后先兆癥狀消失，說明這2類先兆定位于顳葉，這與以往報(bào)道的一致，這9例患者中切除右側(cè)顳葉病灶的患者為7例，切除左側(cè)顳葉病灶的患者為2例，由于記憶中樞多位于左側(cè)顳葉，病灶在左側(cè)者有時(shí)無法進(jìn)行手術(shù)，存在選擇偏倚，因此這并不能說明精神癥狀先兆和自主神經(jīng)癥狀更多的是起源于右側(cè)顳葉，我們的研究尚無法說明這2類先兆起源于左側(cè)或是右側(cè)顳葉。

　　以往研究顯示，軀體感覺先兆的定位比較明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在對側(cè)頂葉，但本組研究中軀體感覺先兆的定位比較復(fù)雜，4例患者中有2例切除頂葉病灶后先兆癥狀消失，說明軀體感覺先兆可定位于對側(cè)頂葉，與以往報(bào)道一致；而另外1例患者是在切除了右枕葉病灶后，左手麻木的先兆癥狀也消失了；還有1例患者是在切除左額顳葉病灶后，右側(cè)肢體觸電感的先兆癥狀消失，這是否說明雖然軀體感覺先兆更多的定位在頂葉，但也有可能定位于顳葉或枕葉?有報(bào)道在難治性顳葉癲癇患者中有11％左右存在軀體感覺先兆，軀體感覺先兆可能直接起源于顳葉皮質(zhì)，或者電活動從顳葉通過外側(cè)裂傳導(dǎo)至島葉或感覺皮質(zhì)，在今后的研究中，我們可以通過皮質(zhì)腦電圖電刺激來進(jìn)一步尋找具體的機(jī)制。

　　視覺先兆多起源于枕葉，也有可能起源于顳葉。單耳的聽覺先兆并不特異性地定位于對側(cè)顳葉新皮質(zhì)。以往研究顯示，帶有文字內(nèi)容復(fù)雜的聽覺先兆定位可能在優(yōu)勢半球，非文字性的聽覺先兆目前定位非常困難，本組中1例患者出現(xiàn)的先兆是單耳非文字性的簡單的“吱吱”聲，可能定位于對側(cè)的顳葉。頭暈和腦中一片空白的先兆定位于顳頂葉，與以往報(bào)道一致。

　　本組中癲癇患者先兆出現(xiàn)率為61.29％，與以往國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道的比例(66.8％一77.1％)接近。癲癇患者是否出現(xiàn)先兆與發(fā)病年齡及頭顱MRI的異常率可能無關(guān)，與以往研究結(jié)論一致，本組研究顯示有先兆組的癲癇患者手術(shù)有效率高于無先兆患者，說明有先兆患者的外科手術(shù)預(yù)后可能好于無先兆患者，但需要大樣本研究來進(jìn)一步證實(shí)。

　　綜上所述，先兆癥狀能夠提示癲癇患者異常發(fā)放的最初起源腦區(qū)。切除了部分皮質(zhì)區(qū)域后，有先兆組的患者術(shù)后先兆癥狀消失，說明先兆癥狀可能來自于切除的腦區(qū)。我們?nèi)绻軌蛞庾R到先兆的發(fā)生，不僅能盡可能避免發(fā)作帶來的外傷等損傷，更可以提示患者癲癇發(fā)作的起源。如果能夠做到皮質(zhì)腦電圖局部電刺激誘發(fā)先兆，且小范圍切除病灶后使先兆癥狀與發(fā)作均消失，那么就可以更精確的切除病灶，也可以最小程度的減少癲癇外科手術(shù)對顱腦組織的損傷。