安定的簡介

　　安定（diazepam）又名地西泮，屬于苯二氮卓類藥物，靜脈注射為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，對破傷風輕度陣發(fā)性驚厥也有效。安定為中樞神經抑制藥，主要藥理作用為輕度鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抗驚厥，可以用于精神緊張、焦慮不安、抑郁、恐懼、失眠等神經官能癥、肌肉痙攣及頑固性癲癇等，成人失眠也常用此藥，還可用于麻醉前給藥。本文主要介紹安定在癲癇持續(xù)狀態(tài)治療上的應用。

　　安定的藥理作用

　?、倏菇箲]、鎮(zhèn)靜催眠藥理作用：通過刺激上行性網絡激活系統(tǒng)內的GABA受體，提高GABA在中樞神經系統(tǒng)的抑制，增強腦干網狀結構受刺激后的皮質和邊緣性覺醒反應的抑制和阻斷。

　?、谶z忘作用：安定在治療劑量時可以干擾記憶通路的建立，從而影響近事記憶。

　?、劭贵@厥的藥理作用：可能由于增強突觸前抑制，抑制皮質-丘腦和邊緣系統(tǒng)的致癇灶引起癲癇活動的擴散，但不能消除病灶的異?；顒?。

　　④骨骼肌松弛的藥理作用：主要抑制脊髓多突觸傳出通路和單突觸傳出通路，安定具有抑制性神經遞質或阻斷興奮性突觸傳遞而抑制多突觸和單突觸反射的作用，也可能直接抑制運動神經和肌肉功能。

　　安定在治療癲癇持續(xù)狀態(tài)上的應用

　　癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識或神經功能未恢復至通常水平，一般分為驚厥性癲癇狀態(tài)和非驚厥性癲癇狀態(tài)二類。癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率占癲癇病人的1%-5%，任何類型的癲癇發(fā)作均可表現為持續(xù)狀態(tài)，其主要臨床表現為突然的意識喪失、全身抽搐、口吐白沫、呼吸暫停、瞳孔放大、光反應消失等，長時間（>30min）癲癇發(fā)作若不及時治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經元興奮毒性損傷導致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高且容易遺留后遺癥，是一種常見的神經科急癥。

　　癲癇持續(xù)狀態(tài)多由繼發(fā)性癲癇所致，不適當的停用抗癲癇藥是其最常見的病因，也可因急性腦病、腦炎、外傷、腦卒中、腫瘤和藥物中毒等引起，而感染、精神因素、不規(guī)范AEDs治療、過度疲勞、孕產和飲酒等均可誘發(fā)，個別患者病因不明。

　　癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起急性腦水腫、高熱、心力衰竭、腫水腫和腦細胞大量死亡，如不及時救治，常危及患者的生命。癲癇持續(xù)狀態(tài)的預后與其抽搐持續(xù)時間密切相關，發(fā)作時間愈長，控制愈困難，合并癥愈多，死亡率愈高。

　　癲癇發(fā)作持續(xù)20min，大腦皮質氧分壓降低，腦細胞受損傷；持續(xù)狀態(tài)超過1h，海馬、杏仁核、丘腦及大腦皮質中間層發(fā)生永久性細胞損害；持續(xù)狀態(tài)超過12h，多數患者死亡。

　　癲癇持續(xù)狀態(tài)繼發(fā)的一系列代謝變化，最早的變化之一是血PH值明顯下降，肌肉強烈運動，耗氧量增多，去甲腎上腺素及腎上腺素水平急驟升高，甚至升高達40倍，導致心律紊亂，是造成死亡的重要因素之一；此外，肺血管內壓的明顯升高可導致肺水腫使病人猝死；腦的相對及絕對缺氧，代謝紊亂及代謝性酸中毒等綜合因素可導致腦水腫，腦水腫又可能成為新的繼發(fā)性癲癇的原因或誘因，進而形成癲癇持續(xù)狀態(tài)的病理循環(huán)。因此，選擇起效作用快、作用強大、無明顯呼吸循環(huán)抑制的安全藥物迅速控制持續(xù)狀態(tài)是搶救成功的關鍵。

　　靜脈注射安定目前是臨床救治癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者常有癲癇史或一些原發(fā)病，但持續(xù)的抽搐發(fā)作可導致腦缺氧、腦水腫、高熱、酸中毒等一些嚴重并發(fā)癥；所以，不管原發(fā)病為何，應首先控制抽搐發(fā)作。

　　安定屬于苯二氮卓類藥物，其吸收快，發(fā)揮作用一般只需1-2分鐘，最長藥效可持續(xù)20-40分鐘左右，在肝內代謝，逐漸使血液有效濃度下降，然后由腎臟排泄；一般注射速度要緩慢，如注射速度過快，可引起呼吸抑制。用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，一般原則是首劑要足量、快速、有效，而安定正符合上述原則（使用時0.3mg/Kg，緩慢靜脈推注，最大劑量為10mg，5分鐘可以重復一次，推注過程中需要觀察呼吸是否出現抑制）。

　　本藥吸收快，起效快，而對呼吸抑制相對較輕；但由于安定是快速型鎮(zhèn)靜藥物，其血液濃度下降也快，因此在首劑控制住抽搐后，應立即給予60-100mg安定加人5%葡萄糖中緩慢靜脈點滴，以維持安定在血液中的有效濃度。如果病人抽搐時間不太長，而且對安定反應較好，均可使癲癇大發(fā)作得到控制。

　　在使用安定制止抽搐的同時，還要注意病人的全身狀態(tài)，如用甘露醇來減輕腦水腫，缺氧者要吸氧，用有效的抗生素來預防和治療感染；如果病人高熱，可用酒精浴物理降溫，尿潴留者可給予導尿，勤翻身以防止發(fā)生褥瘡，昏迷者要注意口腔護理，還要注意心肺功能，電解質和酸堿平衡。另外，病因明確者進行原發(fā)病的治療。只有這樣，才能提高搶救成功率。

　　安定治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的注意事項

　?、侔捕∽⑽蛰^慢，對驚厥持續(xù)狀態(tài)不宜采用，宜靜脈給藥。

　?、陟o注不可過快，特別是用過苯巴比妥或水合氯醛的患兒，否則可引起呼吸抑制或血壓下降，一旦發(fā)生呼吸抑制，應立即搶救，故安定注射時應做好呼吸抑制的搶救準備。

　　③由于安定是快速型鎮(zhèn)靜藥物，半衰期短，為30-60min，血漿濃度可下降50%，故必須重復應用或靜脈滴注維持，并在控制發(fā)作后維持有效血藥濃度以防復發(fā)，維持濃度視抽搐控制情況而調節(jié)。以往認為應用安定24h總量不超過60mg，否則引起中毒；但臨床實踐發(fā)現，只要密切注意患者的呼吸及循環(huán)狀況，安定用量可根據臨床需要而增加。

　　④對于癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，在盡力搶救的同時，應積極尋找病因并盡可能地去除病因及誘因，處理并發(fā)癥，提高搶救成功的幾率。根據臨床觀察，抽搐發(fā)作控制時間越短，死亡率越低，如果抽搐頻繁發(fā)作持續(xù)10小時以上，則搶救成功率極低。

　　安定的不良發(fā)應

　?、俪Ｒ姷牟涣挤磻惺人㈩^昏、乏力等，大劑量可有共濟失調、震顫。

　?、诤币姷挠衅ふ?、白細胞減少。

　?、蹅€別病人發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙，甚至幻覺；停藥后上述癥狀很快消失。

　?、荛L期連續(xù)用藥可產生依賴性和成癮性，停藥后可能發(fā)生撤藥癥狀，表現為激動或憂郁。

　　藥物之間的相互作用

　?、倥c中樞抑制藥合用可增加呼吸抑制作用。

　?、谂c易成癮和其他可能成癮藥合用時，成癮的危險性增加。

　?、叟c酒精及全麻藥、可樂定、鎮(zhèn)痛藥、吩噻嗪類、單胺氧化酶A型抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥合用時，可彼此增效，應調整用量。

　?、芘c抗高血壓藥和利尿降壓藥合用，可使降壓作用增強。

　　⑤與西咪替丁、普奈洛爾合用時，本藥清除減慢，血漿半衰期延長。

　?、夼c撲米酮合用由于減慢后者代謝，需調整撲米酮的用量。

　?、吲c左旋多巴合用時，可降低后者的療效。

　?、嗯c利福平合用，增加本品的消除，血藥濃度降低。

　?、岙悷熾乱种票酒返南?，致血藥濃度增高。

　?、馀c地高辛合用，可增加地高辛血藥濃度而致中毒。