患者,男性,14歲,患有自閉癥及學(xué)習(xí)能力障礙,在1992年7月就診前,患者每2周會(huì)出現(xiàn)1O~20次成簇的部分性發(fā)作,繼發(fā)全面性發(fā)作。
出生時(shí)由于胎兒宮內(nèi)窘迫癥行剖腹產(chǎn),出生時(shí)Apgar評(píng)分為4分。1歲時(shí),3次持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的熱性驚厥后,出現(xiàn)癇性發(fā)作。盡管3歲時(shí)行左顳葉切除術(shù),但患者在兒童期仍有癇性發(fā)作。簇性發(fā)作前表現(xiàn)為攻擊性傾向,發(fā)作后總伴復(fù)雜性自動(dòng)癥?;颊吒改赴l(fā)現(xiàn),患者經(jīng)常出現(xiàn)游走行為,特別難處理。醫(yī)生建議苯妥英鈉單藥治療,既往患者服用過卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥以及溴化物。
聯(lián)用苯妥英鈉和氨己烯酸,發(fā)作不但未能緩解,反而加重其異常行為,鑒于拉莫三嗪能減少發(fā)作次數(shù),患者家人遂讓患者服用拉莫三嗪。1996年11月,患者再次就診時(shí),其治療方案為苯妥英鈉300mg/d(血藥濃度80μmol/L)、拉莫三嗪500mg/d(血藥濃度21μmol/L),發(fā)作惡化,盡管每2個(gè)月的簇性發(fā)作次數(shù)并未增加,但每次簇性發(fā)作包括20次或更多次數(shù)的復(fù)雜部分性發(fā)作,并頻發(fā)繼發(fā)全面性發(fā)作,持續(xù)2~3天。
查體和檢查
神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常?;颊咝袨榭贪澹例l增生明顯。頭皮腦電圖顯示大量慢波活動(dòng),但無癇樣放電。未行頭顱影像學(xué)檢查。
診斷
部分性發(fā)作,繼發(fā)于圍產(chǎn)期缺氧性腦損傷
自閉癥及學(xué)習(xí)障礙
治療與療效
停服苯妥英鈉,拉莫三嗪劑量增至800mg/d,分2次口服。發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度有所降低。謹(jǐn)慎地給予低劑量托吡酯,患者反應(yīng)能力及行為得到顯著改善。
現(xiàn)服用拉莫三嗪800mg/d,分2次服用(血藥濃度66μmol/L)、托吡酯75mg/d(25mg清晨服用,50mg睡前服用,血藥濃度6μmol/L),直至1998年9月該患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。
評(píng)論
聯(lián)用大劑量拉莫三嗪和小劑量托吡酯完全控制了癲癇發(fā)作,隨后患者及其家人的生活質(zhì)量也得到改善。顳葉切除術(shù)及先前的藥物治療(包括卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥、溴化物、苯妥英鈉、苯妥英鈉一氨己烯酸和苯妥英鈉一拉莫三嗪)均未成功。
最新研究表明抗癲癇藥物單藥治療,約40%的患者不再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。因此,我們必須調(diào)整難治性癲癇患者聯(lián)合用藥的治療策略。在沒有癲癇發(fā)生和發(fā)展的病理生理學(xué)詳細(xì)知識(shí)情況下,理論上可選擇不同作用機(jī)制的藥物和作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物,但同樣也要注意藥物的適應(yīng)證、副作用以及相互間不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥特別適用于那些有多種發(fā)作類型、患有學(xué)習(xí)障礙的患者,最有力的證據(jù)支持來自拉莫三嗪和丙戊酸的聯(lián)合應(yīng)用,它們之間有協(xié)同
當(dāng)采集患有頑固性癲癇患者的病史時(shí),臨床醫(yī)生不僅要掌握以前單藥治療的資料,而且還要知道多種抗癲癇藥的聯(lián)合使用情況(使用的劑量)。在取得滿意療效前,應(yīng)采用不同的治療策略。某些患者聯(lián)合使用三種藥物能獲得最佳的療效,特別是丙戊酸鹽、拉莫三嗪和托吡酯。不應(yīng)忘記較老的藥物如氯巴占和乙酰唑胺。我們治療的目標(biāo)就是要完全控制發(fā)作。醫(yī)生和患者有時(shí)需要重新考慮抗癲癇藥物使用方案。
從這一病例中我學(xué)到了什么?
現(xiàn)在,除傳統(tǒng)抗癲癇藥外,新型抗癲癇藥物大量涌現(xiàn)。合理的聯(lián)合用藥比以往任何時(shí)候都能讓更多癲癇患者得到很好控制。我認(rèn)為該患者通過聯(lián)合使用拉莫三嗪和托吡酯獲得了很好的療效,但我們并沒有充分理解其機(jī)制。通過一系列觀察所建立起的假說可以被科學(xué)地驗(yàn)證(如下圖)。
該病例改變了我的臨床思維。現(xiàn)在我們正開展一個(gè)研究計(jì)劃,即對(duì)患有學(xué)習(xí)障礙的癲癇患者添加托吡酯后獲益的研究,希望能達(dá)到預(yù)期目的。到目前為止,已有64位患者參與到這項(xiàng)研究中。初步研究結(jié)果鼓舞人心,25%的患者發(fā)作得到完全控制。
拉莫三嗪片,適應(yīng)癥為癲癇: 對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療: 1. 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對(duì)十二歲以下兒童采用單藥治療,因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。 兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) : 1. 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部
健客價(jià): ¥94本品用于初診為癲癇的患者的單藥治療或曾經(jīng)合并用藥現(xiàn)轉(zhuǎn)為單藥治療的癲癇患者。本品用于成人及2-16歲兒童部分性癲癇發(fā)作的加用治療。
健客價(jià): ¥80本品為非甾體抗炎藥,僅在至少一種其他非甾體抗炎藥治療失敗的情況下使用。可用于慢性關(guān)節(jié)炎(如骨關(guān)節(jié)炎等)的疼痛、手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀治療。
健客價(jià): ¥131、本品適用于治療和控制良性前列腺增生(BPH)以及預(yù)防泌尿系統(tǒng)事件:降低發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性;降低需進(jìn)行經(jīng)尿道切除前列腺(TLRP)和前列腺切除術(shù)的危險(xiǎn)性。 2、本品可使肥大的前列腺縮小改善尿流及改善前列腺增生有關(guān)的癥狀,前列腺肥大患者適用于本品治療。
健客價(jià): ¥69治療兒童和成人的胰腺外分泌不足。 胰腺外分泌功能不足常見于(但不限于):囊性纖維化、慢性胰腺炎、胰腺切除術(shù)后、胃切除術(shù)后、胰腺癌、胃腸道旁路重建術(shù)后(如畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后)、胰管或膽總管阻塞(如腫瘤所致)、西蒙-席漢氏綜合癥。
健客價(jià): ¥33癲癇: 對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療: 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 繼發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 原發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 目前暫不推薦對(duì)12歲以下兒童采用單藥治療,因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。 2歲以上兒童及成人的添加療法: 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 繼發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 原發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 本品也可用于治療合并有
健客價(jià): ¥43(1)舒尼替尼[sunitinib]或索拉非尼[sorafenib]治療失敗后晚期腎細(xì)胞癌患者的治療。 (2)室管膜下巨細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤(SEGA)伴隨結(jié)節(jié)性腦硬化(TS) who 需要治療性干預(yù)但不是手術(shù)切除備選者。SEGA體積變化分析AFINITOR的有效性。未曾顯示臨床效益例如疾病-相關(guān)癥狀改善或總生存增加。
健客價(jià): ¥9348用于治療慢性粒細(xì)胞白血病(CML)急變期、加速期或α-干擾素治療失敗后的慢性期患者;不能手術(shù)切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤(GIST)患者。
健客價(jià): ¥2381、治療非毒性的甲狀腺腫(甲狀腺功能異常); 2、甲狀腺腫切除術(shù)后,預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā); 3、甲狀腺功能減退的替代治療; 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療; 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療; 6、甲狀腺抑制試驗(yàn)。
健客價(jià): ¥30.9本品為非甾體抗炎藥,僅在至少一種其他非甾體抗炎藥治療失敗的情況下使用??捎糜诼躁P(guān)節(jié)炎(如骨關(guān)節(jié)炎等)的疼痛、手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀治療。
健客價(jià): ¥11本品適用于治療已有癥狀的良性前列腺增生癥(BPH): 1、改善癥狀。2、降低發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性。 3、降低需進(jìn)行經(jīng)尿道切除前列腺(TURP)和前列腺切除術(shù)的危險(xiǎn)性。
健客價(jià): ¥9.5成人部分性癲癇發(fā)作的添加治療。
健客價(jià): ¥88本品為非甾體抗炎藥,僅在至少一種其他非甾體抗炎藥治療失敗的情況下使用??捎糜诼躁P(guān)節(jié)炎(如骨關(guān)節(jié)炎等)的疼痛、手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀治療。
健客價(jià): ¥12本品為非甾體抗炎藥,僅在至少一種其他非甾體抗炎藥治療失敗的情況下使用。本品適用于慢性關(guān)節(jié)炎(如骨關(guān)節(jié)炎等)的疼痛、手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀治療。
健客價(jià): ¥9本品為非甾體抗炎藥,僅在至少一種其他非甾體抗炎藥治療失敗的情況下使用??捎糜诼躁P(guān)節(jié)炎(如骨關(guān)節(jié)炎等)的疼痛、手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀治療。
健客價(jià): ¥12婦科:用于局部治療宮頸及陰道的局部炎癥(如細(xì)菌、滴蟲和霉菌感染引起的白帶增多),尖銳濕疣、使用子宮托造成的壓迫性潰瘍等。用于宮頸息肉切除或活檢后的止血。 外科和皮膚科:加速燒傷后壞死組織脫落,促進(jìn)愈合過程(如小面積燒傷、肢體潰瘍、褥瘡、慢性炎癥、尖銳濕疣等)。 耳鼻喉科:用于局部治療口腔黏膜和齒齦的炎癥:口腔潰瘍、扁桃體切除后及鼻出血的止血。
健客價(jià): ¥57內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 :泌乳素依賴性月經(jīng)周期紊亂和不育癥(伴隨高或正常泌乳素血癥)、閉經(jīng)(伴有或不伴有溢乳)、月經(jīng)過少、黃體功能不足和藥物誘導(dǎo)的高泌乳激素癥(抗精神病藥物和高血壓治療藥物)。 非催乳素依賴性不育癥 :多囊性卵巢綜合癥、與抗雌激素聯(lián)合運(yùn)用(如 :氯底酚胺)治療無排卵癥。 高泌乳素瘤 :垂體泌乳激素分泌腺瘤的保守治療,在手術(shù)治療前抑制腫瘤生長(zhǎng)或減小腫瘤面積,使切除容易進(jìn)行;術(shù)后可用于降低
健客價(jià): ¥128本品為非甾體抗炎藥,僅在至少一種其他非甾體抗炎藥治療失敗的情況下使用。可用于慢性關(guān)節(jié)炎(如骨關(guān)節(jié)炎等)的疼痛、手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀治療。
健客價(jià): ¥13原發(fā)性高血壓。本品適用于單獨(dú)服用培哚普利不能完全控制血壓的患者。
健客價(jià): ¥75本品可用于治療如下微生物的敏感菌引起的各種感染: 1.下呼吸道感染:由產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2.中耳炎:由產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3.鼻竇炎:由產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4.皮膚及皮膚軟組織感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5.尿路感染:由大腸桿菌、克雷白桿菌或腸桿菌引起。 盡管本品對(duì)以上
健客價(jià): ¥22如本用療品于條治下可件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1. 下呼吸系統(tǒng)感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2. 中耳炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3. 竇炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4. 皮膚及皮膚軟組織感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5. 尿路感染:由大腸桿菌、克雷白桿菌或腸桿菌引起。 盡管本品對(duì)以上
健客價(jià): ¥26阿莫西林克拉維酸鉀(7:1)片功效:本品可用于治療如下條件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1、下呼吸系統(tǒng)感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2、中耳炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3、竇炎:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4、皮膚及皮膚軟組織感染:由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5、尿路感染:由大腸桿菌、
健客價(jià): ¥14本品用于膽固醇型膽結(jié)石,形成及膽汁缺乏性脂肪瀉,也可用于預(yù)防藥物性結(jié)石形成及治療脂肪痢(回腸切除術(shù)后)。
健客價(jià): ¥24用于飲食未能完全控制的原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型血脂異常(FredricksonⅡa和Ⅱb型)的患者。
健客價(jià): ¥40