咪達(dá)唑侖（midazolam）商品名為力月西，是1，2-環(huán)狀結(jié)構(gòu)的1，4-苯二氮卓類化合物，屬于新型苯二氮卓類藥，通過(guò)促進(jìn)γ-氨基丁酸（GABA）與A型GABA受體結(jié)合，激活神經(jīng)元細(xì)胞膜的化學(xué)門控氯離子通道，使氯離子內(nèi)流增加，產(chǎn)生抑制性突觸后電位（IPSP），發(fā)揮對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用；同時(shí)具有抗焦慮、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜、催眠等藥理作用。咪達(dá)唑侖最早作為麻醉劑得到廣泛臨床應(yīng)用，研究人員在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了該藥的抗驚厥作用，以后相繼有應(yīng)用于人類癲癇病例的報(bào)道，這些研究結(jié)果顯示靜脈應(yīng)用（包括靜脈點(diǎn)滴、靜脈推注）咪達(dá)唑侖能有效終止人類的驚厥發(fā)作，亦能有效治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　咪達(dá)唑侖的藥理機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)

　　咪達(dá)唑侖為1，2-環(huán)狀結(jié)構(gòu)的1，4-苯二氮卓類化合物，該藥在其制劑pH為3.5時(shí)，1，2-環(huán)狀結(jié)構(gòu)為開環(huán)狀，呈水溶性，也是唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，因此經(jīng)肌注、口鼻粘膜等途徑吸收可靠，生物利用度高達(dá)90%以上。在生理pH值時(shí)，其環(huán)狀結(jié)構(gòu)為閉環(huán)狀，轉(zhuǎn)變成具有高度的親脂性，能夠快速通過(guò)血腦屏障進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而具備臨床上快速起效的特點(diǎn)。咪達(dá)唑侖與苯二氮卓受體結(jié)合，促進(jìn)神經(jīng)元氯離子通道開放，氯離子內(nèi)流形成細(xì)胞膜過(guò)度去極化，產(chǎn)生神經(jīng)抑制作用。咪達(dá)唑侖不僅能控制癲癇發(fā)作，還能有效消除發(fā)作間期大腦皮質(zhì)、丘腦癇樣放電，降低腦血流量，降低腦代謝，對(duì)腦缺血起到保護(hù)作用。咪達(dá)唑侖具有很強(qiáng)的抑制癲癇作用，但對(duì)呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)抑制作用較弱。咪達(dá)唑侖在體內(nèi)可完全被代謝，主要代謝物為羥基咪達(dá)唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結(jié)合，呈無(wú)活性的代謝物，60%-70%劑量由腎臟排出體外。靜脈給藥的穩(wěn)態(tài)分布容積可達(dá)50-60升，血漿蛋白結(jié)合率約95%，半衰期為1.5-2.5小時(shí)。由于其吸收快（特別是經(jīng)非靜脈途徑）、起效迅速、代謝滅活快、持續(xù)時(shí)間短等藥理作用特點(diǎn)，一方面可減少建立癲癇持續(xù)狀態(tài)患者靜脈通道的時(shí)間及藥物起效時(shí)間，更迅速控制癲癇持續(xù)狀態(tài)，另一方面可減少鎮(zhèn)靜藥引起的呼吸抑制甚至死亡、昏迷等不良反應(yīng)。

　　咪達(dá)唑侖的適應(yīng)癥及用法用量

　　咪達(dá)唑侖的適應(yīng)癥：

　?。?）麻醉前給藥

　?。?）全身麻醉誘導(dǎo)和維持

　?。?）椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉時(shí)輔助用藥

　?。?）診斷或治療性操作（如心血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)、支氣管鏡檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等）時(shí)病人鎮(zhèn)靜

　?。?）ICU病人鎮(zhèn)靜

　?。?）控制癲癇持續(xù)狀態(tài)

　　用法用量：本品為強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥，注射速度宜緩慢，劑量應(yīng)根據(jù)臨床需要、病人生理狀態(tài)、年齡和配伍用藥情況而定。

　?。?）肌內(nèi)注射用0.9%氯化鈉注射液稀釋；靜脈給藥用0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀釋；

　?。?）麻醉前給藥在麻醉誘導(dǎo)前20-60分鐘使用，劑量為0.05-0.75mg/kg肌內(nèi)注射，老年患者劑量酌減，全麻誘導(dǎo)常用5-10mg(0.1-0.15mg/kg)；

　　（3）局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉輔助用藥，分次靜脈注射0.03-0.04mg/kg；

　?。?）ICU病人鎮(zhèn)靜：先靜注2-3mg，繼之以0.05mg/(kg·h)靜脈滴注維持。

　　控制癲癇持續(xù)狀態(tài)：

　?。?）靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液2mg后，生理鹽水50ml加咪達(dá)唑侖注射液15mg，以0.06mg/（kg·h）的速度靜脈持續(xù)泵入，癥狀控制后常規(guī)口服丙戊酸鈉片，24h后停用咪達(dá)唑侖，繼續(xù)常規(guī)口服抗癲癇藥物治療。

　?。?）首先靜脈推注咪達(dá)唑侖200ug/kg負(fù)荷量，隨后以1ug/（kg·min)速度開始持續(xù)輸注，根據(jù)發(fā)作情況每15min增加1μg/(kg·min)直到驚厥發(fā)作得到控制或最大速度達(dá)到6μg/（kg·min），控制發(fā)作24-48h后，以每小時(shí)遞減1μg/(kg·min)速度直到停藥；期間進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)和電解質(zhì)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)，并記錄起效時(shí)間（首次給藥結(jié)束后至驚厥停止不再發(fā)作的時(shí)間）、呼吸、意識(shí)、肌張力及瞳孔等情況，同時(shí)給予病因、支持、對(duì)癥等治療。

　　（3）中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療，推薦方案如下：

　?、僭缙诎d癇持續(xù)狀態(tài)：癲癇發(fā)作＞5分鐘；

　　藥物治療：咪達(dá)唑侖10mg肌內(nèi)注射，或者地西泮10-20mg直腸給藥，如持續(xù)狀態(tài)未終止則15分鐘后重復(fù)一次。

　?、诖_定性癲癇持續(xù)狀態(tài)（establishedSE）：癲癇發(fā)作>30分鐘；

　　藥物治療：苯妥英，15-18mg/kg以50mg/min速度靜脈注射和（或）苯巴比妥10-15mg/kg以100mg/min速度靜脈注射。

　?、垭y治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（refractorySE，RSE）：對(duì)二線藥物治療無(wú)效，需全身麻醉治療，通常發(fā)作持續(xù)>60分鐘；

　　藥物治療：全身麻醉＋以下方法之一：

　　丙泊酚[首劑1-2mg/kg，隨后2-10mg/（kg·h）]逐漸加量至有效；

　　咪達(dá)唑侖[首劑0.1-0.2mg/kg，隨后0.05-0.5mg/（kg·h）]逐漸加量至有效；

　　硫噴妥鈉[首劑3-5mg/kg，隨后3-5mg/（kg·h）]逐漸加量至有效；

　　2-3天后需降低滴速；在最后一次臨床發(fā)作或腦電圖癇樣放電后繼續(xù)麻醉治療12-24小時(shí)，隨后開始減量。

　　咪達(dá)唑侖在治療癲癇持續(xù)狀態(tài)方面的優(yōu)勢(shì)

　　①咪達(dá)唑侖與中樞神經(jīng)系統(tǒng)苯二氮卓受體親和力高，其結(jié)合力是地西泮的3倍，效價(jià)是地西泮的2-3倍；

　?、谶溥_(dá)唑侖可以更快速地到達(dá)終止驚厥有關(guān)的受體部位，當(dāng)頑固性驚厥不能被地西泮、丙戊酸鈉、苯巴比妥等傳統(tǒng)抗癲癇藥終止時(shí)，咪達(dá)唑侖仍然有效；

　?、圻溥_(dá)唑侖另外一個(gè)突出優(yōu)點(diǎn)是可以多途徑給藥，它的水溶性特性決定了通過(guò)肌肉注射及口鼻黏膜給藥也是同樣有效的，在靜脈通道尚未建立的時(shí)候，可以肌肉注射或通過(guò)口鼻黏膜給藥，這一特性在醫(yī)院以外的環(huán)境中處理突發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者時(shí)，顯得尤為重要，這也使得咪達(dá)唑侖凸顯出作為急診用藥的優(yōu)勢(shì)和潛力；

　?、芩幬锇踩苑矫?，咪達(dá)唑侖對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的抑制作用較弱，用量在1-8μg/(kg·min)范圍內(nèi)安全可靠，劑量超過(guò)8μg/(kg·min)可出現(xiàn)輕微的呼吸、循環(huán)抑制作用，通常不需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣，將藥物減量后可很快恢復(fù)。

　　咪達(dá)唑侖的不良反應(yīng)、藥物相互作用及注意事項(xiàng)

　　不良反應(yīng)：

　　①較常見的不良反應(yīng)為嗜睡、鎮(zhèn)靜過(guò)度、頭痛、幻覺、共濟(jì)失調(diào)、呃逆和喉痙攣；

　?、陟o脈注射還可以發(fā)生呼吸抑制及血壓下降，極少數(shù)可發(fā)生呼吸暫停、停止或心跳驟停；

　　③有時(shí)可發(fā)生血栓性靜脈炎；

　?、苤蹦c給藥，一些病人可有欣快感。

　　藥物相互作用：

　　①咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、麻醉藥和鎮(zhèn)靜性抗組胺藥的中樞抑制作用；

　?、谝恍└蚊敢?a target="_blank" href="http://m.zjzhongke.cn/yaoqi/" name="InnerLinkKeyWord">制藥，特別是細(xì)胞色素P450（3A）抑制藥物，可影響咪達(dá)唑侖的藥代動(dòng)力學(xué)，使其鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)；

　?、劬凭稍鰪?qiáng)咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用。

　　注意事項(xiàng)：

　　①用作全麻誘導(dǎo)，術(shù)后常有較長(zhǎng)時(shí)間再睡眠現(xiàn)象，應(yīng)注意保持病人氣道通暢；

　?、诒酒凡荒苡?%葡聚糖注射液或堿性注射液稀釋或混合；

　　③長(zhǎng)期靜脈注射咪達(dá)唑侖，突然撤藥可引起戒斷綜合癥，推薦逐漸減少劑量；

　　④肌肉或靜脈注射咪達(dá)唑侖后至少3個(gè)小時(shí)不能離開醫(yī)院或診室，之后應(yīng)有人伴隨才能離開；至少12個(gè)小時(shí)內(nèi)不得開車或操作機(jī)器等；

　?、萆饔糜隗w質(zhì)衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病、慢性腎衰、肝功能損害或充血性心衰病人，若使用咪達(dá)唑侖應(yīng)減小劑量并進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。