兒童外傷性癲癇是小兒顱腦外傷后一種嚴重并發(fā)癥，常常反復發(fā)作，部分可發(fā)展成為難治性癲癇。腦組織直接損傷、受壓、異物刺激、感染、腦組織瘢痕形成等，導致神經(jīng)元過度放電，從而引發(fā)癲癇發(fā)作。神經(jīng)元結構及血腦屏障的破壞、神經(jīng)遞質改變、鐵離子引發(fā)的質子過氧化反應等在外傷性癲癇發(fā)病過程中起到一定作用。

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　　外傷性癲癇的分型

　　外傷性癲癇是顱腦外傷中比較常見的并發(fā)癥之一，創(chuàng)傷的性質、部位以及嚴重程度在癲癇發(fā)生過程中具有重要的作用。根據(jù)外傷性癲癇發(fā)病潛伏期不同，臨床可將其分為即刻癲癇發(fā)作、早發(fā)性外傷性癲癇及晚發(fā)性外傷性癲癇三種。小兒外傷后癲癇預后較成人好，如不出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，預后一般良好。

　　即刻癲癇發(fā)作，可能與腦實質損傷、顱內出血、凹陷骨折壓迫或局部腦組織缺血、水腫及生化改變有關。兒童腦外傷后即刻癲癇發(fā)病率明顯高于成年人，常為部分性癲癇發(fā)作，且兒童外傷后即刻癲癇明顯具有以下兩個特點：

　?、佥p度顱腦損傷也可誘發(fā)癲癇，

　?、谠l(fā)性顱腦損傷不重，也可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)，其發(fā)生率明顯高于成人。

　　早發(fā)性外傷性癲癇發(fā)生在腦外傷后2周內，多因腦組織挫裂傷、顱內出血、腦水腫腫脹及軟化等病理改變有關，特別是大腦皮質額-頂中央?yún)^(qū)的損傷尤易出現(xiàn)癲癇，其次，顳葉內側的損傷，包括海馬、杏仁核等癲癇的易發(fā)區(qū)，可因損傷而引起神經(jīng)細胞的微小化學改變、代謝紊亂和電生理變化而導致癲癇發(fā)作。

　　晚發(fā)性外傷性癲癇發(fā)生在腦外傷2周以后，往往呈重復性或習慣性發(fā)作，此類癲癇的發(fā)病很難預料，顱腦外傷后遺忘癥狀延長及早期曾有過抽搐的病人，較易發(fā)生晚期癲癇；火器傷、開放性顱腦損傷等由于硬腦膜破裂、腦實質挫碎及異物存留機會較多，更易導致癲癇；半數(shù)以上的晚期癲癇都出現(xiàn)在傷后1年內，約有1/5的病人是在傷后4年始有發(fā)作，后者常較頑固；晚期外傷性癲癇的發(fā)作類型大多為局部性發(fā)作，約占40%，顳葉癲癇約占25%；其原因常與腦膜腦瘢痕、腦內囊腫、腦穿通畸形、腦膿腫及顱內血腫、異物、骨折片有關，由于這些病變壓迫、牽拉和刺激鄰近的正?；虿糠謸p傷的腦組織，則引起神經(jīng)細胞癇性放電，而致癲癇發(fā)作。

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　　外傷性癲癇發(fā)病機制

　　外傷性癲癇發(fā)病機制復雜，與顱腦損傷后血-腦屏障破壞、神經(jīng)細胞結構和功能破壞、膠質增生以及生物化學改變有關。??

　　神經(jīng)元結構和功能破壞：無論是原發(fā)性或繼發(fā)性腦損傷，均可造成神經(jīng)元本身、周圍膠質細胞受損，從而促進神經(jīng)元過度放電，這種改變可為局限性如開放性損傷、貫通傷，也可為廣泛性的，如彌漫性軸索損傷。

　　瘢痕形成及膠質增生：外傷后腦膜腦瘢痕主要為膠原纖維、星型細胞和硬腦膜血管組成，腦瘢痕和正常腦組織之間缺乏毛細血管，因此常有緩慢的皮質萎縮，加上膠質增生而產(chǎn)生致癇灶。

　　血液循環(huán)改變：是引起癲癇放電的一個主要原因，急性腦出血后，腦內血液循環(huán)紊亂，腦細胞缺氧和葡萄糖供給不足，代謝產(chǎn)物蓄積，導致急性癲癇發(fā)作；腦水腫和腦疝引起海馬、杏仁核缺血缺氧，形成慢性癲癇病灶。

　　生物化學改變：致癇灶處的大腦皮質發(fā)作期間存在乙酰膽堿結合力障礙、谷氨酸代謝消失、恢復和維持細胞膜內外鉀離子濃度梯度的能力障礙缺陷；皮質挫傷后紅細胞滲出、溶血及血紅蛋白沉積，鐵離子以及轉鐵蛋白分解成含鐵血黃素，是外傷性癲癇的主要生理特征。

　　血-腦脊液屏障破壞、神經(jīng)元和神經(jīng)膠質關系的破壞、脂質過氧化等亦是外傷性癲癇的機制之一。外傷性癲癇手術中還發(fā)現(xiàn)腦膜瘢痕組織形成多個囊腔，皮質局限性凹陷，囊壁膠質增生，新生蛛網(wǎng)膜覆蓋于皮質表面，邊緣包繞膠質瘢痕，其中有腫脹、玻璃樣變性的星形膠質細胞。如為顱骨凹陷或其它異物引起病灶，在異物周圍有明顯炎性細胞浸潤，被撕裂的硬腦膜碎片中的結締組織增生，與腦組織中星形細胞和新生血管系統(tǒng)粘合在一起形成瘢痕，瘢痕、膠質增生等亦是外傷性癲癇發(fā)生的結構基礎。

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　　顱腦損傷部位與癲癇發(fā)作類型的關系

　　外傷性癲癇發(fā)作與損傷部位密切相關，損傷部位不同有明顯不同類型的癲癇發(fā)作形式，雖說任何部位腦損傷均可引起癲癇發(fā)作，但最容易引起癲癇發(fā)作的部位是中央前后回以及臨近皮質區(qū)域。中央?yún)^(qū)的腦損傷多發(fā)生部分性發(fā)作，額葉損傷多發(fā)生全身發(fā)作，顳葉損傷多發(fā)生復雜部分性發(fā)作；右側腦損傷為主者，出現(xiàn)痙攣發(fā)作、意識喪失、左側面部及肢體抽搐、頭眼偏轉、精神障礙、幻覺或全身強直發(fā)作；左側腦損傷為主者意識障礙出現(xiàn)早，右側肢體抽搐、全身強直痙攣發(fā)作、失神、失語、強迫性記憶、思維和感覺障礙，甚至持續(xù)性發(fā)作。

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　　外傷性癲癇的藥物治療

　　兒童外傷性癲癇治療主要有非手術治療和手術治療兩種，非手術治療原則與成人外傷性癲癇治療原則基本相當，但兒童年齡跨度大、生理特殊性決定其用藥需慎重選擇：

　?、賸胗變浩诎d癇治療應注意藥物的安全性，新生兒和小嬰兒的肝、腎功能發(fā)育尚未完全成熟，對藥物的代謝和排泄能力差，藥物在體內半衰期長，容易蓄積中毒；而嬰幼兒至學齡前期，其體內藥物代謝速率快，半衰期短，因此應在血藥濃度監(jiān)測下根據(jù)臨床療效調整劑量，并注意監(jiān)測藥物不良反應，定期查肝、腎功能及血常規(guī)等，尤其應注意丙戊酸鈉在2歲以下兒童發(fā)生肝損害的危險性。

　　②學齡前期和學齡期兒童癲癇治療應注意藥物對認知功能的影響：學齡前期和學齡期是大腦發(fā)育的高峰期，其功能更易受影響。傳統(tǒng)AEDs（如苯巴比妥和苯妥英）與癲癇患兒的學習、注意和記憶障礙有關，治療用藥中需注意。

　　③青春前期和青春期癲癇治療應注意其生長發(fā)育：青春前期和青春期癲癇藥物治療要特別注意AEDs對癲癇患兒生長發(fā)育的影響，要考慮其長期治療的安全性，特別是在對體重、內分泌和骨代謝等方面的影響。

　　總而言之，兒童外傷性癲癇用藥過程中需要特別注意以下幾個原則：

　　①盡量選用常用而安全有效藥物、從小劑量開始逐漸加量、直至完全控制發(fā)作；

　?、谠趩我挥盟師o效情況下再聯(lián)合用藥；

　?、鄹嬷純杭覍俣酱倩純阂欢ㄒL期、規(guī)律用藥；

　　④具體用藥品種、藥量以及停藥等必須在醫(yī)師指導下進行。

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　　外傷性癲癇的手術治療

　　外傷引起癲癇的病變多種多樣，根據(jù)異常放電來源可將需手術治療分為兩類：一類是指對大腦皮質起刺激作用的病變，該類型是因病變直接通過機械刺激皮質敏感區(qū)域，敏感區(qū)域雖為異常放電的發(fā)源處，但其本身并不形成固定的致癇灶，因此手術中僅解除機械刺激即可；如凹陷性骨折的復位、顱內異物除去術。原發(fā)病變如腦挫裂傷、顱骨凹陷等沒有及時處理，其在原有的機械刺激作用下可進展成為對腦組織影響更大的病變，即為第二種類型，該類型的共同特征在于除原來病變外，都有不同程度的腦組織瘢痕形成，腦組織內有固定的致癇灶存在。

　　手術適應癥和禁忌癥：

　?、僮钸m宜采用手術治療的是部分性癲癇，經(jīng)術前評估，有明確致癇灶。

　?、陂L期藥物治療無效，發(fā)展成為難治性癲癇者，可考慮手術。

　?、刍純杭覍倌芾斫馐中g意義及效果，且告知術后仍需服用抗癲癇藥物。

　?、苋缁純阂延袊乐厣窠?jīng)功能障礙或一般情況差，不能耐受手術，則應慎重考慮手術。

　　⑤如致癇灶在重要神經(jīng)功能區(qū)，需結合術前評估慎重選擇手術方式。

　　外傷性癲癇的手術治療成敗主要取決于能否準確定位并切除致癇灶。致癇灶的定位包括術前定位和術中定位。CT、MRI和fMRI等影像學檢查已成為術前尋找致癇灶的常用方法，特別是成像時間和空間分辨率均較高的fMRI，可清晰地顯示致癇灶與鄰近重要皮質功能區(qū)的位置關系，但是決定手術方式的最終定位方法仍然是術前EEG、術中皮質和深部電極的監(jiān)測。對于開放性腦損傷因為癲癇再次手術者，因盡量選用原切口，且術中需將骨窗周圍的瘢痕和硬腦膜剝離。切開硬腦膜后必須在神經(jīng)電生理監(jiān)測下再次確定致癇灶位置，在皮質腦電圖描記下行病灶及致癇灶切除。如術中見有黃變組織、肉芽腫、小囊腔形成、囊腔內積血、積液、積膿、多腦回、小腦回等均應充分切除，如病變在非功能區(qū)，切除范圍可適當擴大，如病變在重要功能區(qū)，切除范圍以最小限度為宜。如果致癇灶在腦組織瘢痕周圍，則將瘢痕組織連同周圍腦組織一并切除，至瘢痕周圍2-3cm為止。不管術中采用何種手術方式，在結束腦部操作前都需重復作皮質腦電描記，避免致癇灶遺漏。另外，術后仍需正規(guī)抗癲癇藥物治療一段時間，兒童年齡跨度大，大腦處于發(fā)育當中，不同年齡段腦發(fā)育、認知等均有明顯差異，具體每位患兒是否需要手術以及選用何種手術方式，必須慎重結合患兒年齡、創(chuàng)傷部位、癲癇發(fā)作類型、用藥治療效果以及全面的術前致癇灶的評估等來確定。