隨著治療前癲癇發(fā)作次數(shù)的增多、自然病程的延長，其藥物治療效果越來越差，兩次發(fā)作間隔的時問也逐漸縮短，演變?yōu)榛顒有园d癇的可能性增大，因此，對于早期發(fā)作較多的癲癇患者建議盡早治療。但對于初次非誘發(fā)性癇樣發(fā)作或早期發(fā)作稀少的癲癇患者，如何處理，目前尚無定論。

　　國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)近期發(fā)表的新癲癇臨床實用性定義，引起了國內(nèi)外癲癇學(xué)界的廣泛關(guān)注，定義是：癲癇是一種腦部疾病，符合如下任何一種情況可確定為癲癇：(1)至少兩次間隔＞24h的非誘發(fā)性(或反射性)發(fā)作。(2)一次非誘發(fā)性(或反射性)發(fā)作，并且在未來10年內(nèi)，再次發(fā)作風(fēng)險與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險相當(dāng)時(至少60％)。(3)診斷為某種癲癇綜合征。但是在很多情況下，無法準(zhǔn)確判斷再發(fā)風(fēng)險是＞50％、60％或80％，對于具體的患者，還要考慮其他臨床因素的影響，以便對患者的治療時機及預(yù)后有比較準(zhǔn)確的把握?，F(xiàn)對影響癲癇患者預(yù)后因素的研究進展作一綜述。

　　一、不同治療時機對癲癇患者復(fù)發(fā)的影響

　　二、對于初次非誘發(fā)性癇樣發(fā)作，是否給予即刻治療，評估其潛在的利益與風(fēng)險就顯得尤為重要。Hauser等前瞻性隨訪了204例初次無誘因癇樣發(fā)作的患者，觀察5年內(nèi)第2、3、4次發(fā)作后復(fù)發(fā)的概率。其中有63例再發(fā)第2次、4l例第3次、26例第4次；第2次無誘因復(fù)發(fā)概率為33％，其中73％患者再次復(fù)發(fā)；第3次發(fā)作后有76％患者再次復(fù)發(fā)；大多數(shù)第2或3次發(fā)作在第1年內(nèi)；初次無誘因發(fā)作5年內(nèi)總體35％復(fù)發(fā)。Gupta等觀察一組初次癇樣發(fā)作的患者(201例)，平均年齡18歲(5-55歲)，平均隨訪了60個月(12-84個月)，其中154例(76％)使用AEDs治療，47例(24％)未治療，在第1、6、12、24、36個月，累積復(fù)發(fā)率治療組分別為23％、30％、32％、33％、33％；非治療組分別為28％、36％、40％、43％、45％，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為初次癇樣發(fā)作即刻治療不影響初次非誘發(fā)性癲癇的復(fù)發(fā)。然而，初次無誘因的癇樣發(fā)作嚴(yán)重影響患者社會心理、職業(yè)等諸多方面，故Bora等認(rèn)為第1次無誘因的發(fā)作是否治療仍有爭議，為此，前瞻性觀察147例初次無誘因發(fā)作患者的復(fù)發(fā)情況，隨訪4年，探討年齡、性別、家族史、EEG改變(慢波及癲癇波異常)、初次發(fā)作持續(xù)時間、AEDs的使用等對其影響，結(jié)果顯示：第6個月、第1、2、3、4年累積復(fù)發(fā)率分別為31.8％、41.3％、44.1％、42.2％、45.2％，初次發(fā)作持續(xù)時間長是復(fù)發(fā)的危險因素(P＜0.05)，以上其他因素與初次非誘發(fā)性癇樣發(fā)作復(fù)發(fā)無關(guān)；其中有62例接受AEDs治療，85例未治療，復(fù)發(fā)率差異在兩組患者之間也無統(tǒng)計學(xué)意義，即初次癇樣發(fā)作后立即給予治療對癲癇復(fù)發(fā)沒有益處。然而，Lhatoo等前瞻性觀察了564例初次癇樣發(fā)作患者的預(yù)后，隨訪11-14年，起初僅有15％患者在初次發(fā)作后開始治療，隨著復(fù)發(fā)率增加，最終有433例患者(77％)接受治療，間接說明初次癇樣發(fā)作后應(yīng)盡早啟動治療。而Camfield等研究也認(rèn)為在初次無誘因癇樣發(fā)作的患兒中，使用AEDs較未治療者可顯著降低其1年內(nèi)復(fù)發(fā)，但經(jīng)過長期隨訪(15年)，認(rèn)為初次發(fā)作即刻治療不會改善其長期的結(jié)局。隨后，該研究組又觀察了479例患兒至少2年，研究治療前不同發(fā)作次數(shù)對癲癇預(yù)后的影響，治療前發(fā)作次數(shù)在1-20次不等，分別有20-71例不等患者在1-10次組中，發(fā)現(xiàn)治療前＜10次發(fā)作的患者中，平均70％的患者無發(fā)作而可撤藥，停藥后平均70％的患者仍完全無發(fā)作，且在1-10次組中，各亞組長期無發(fā)作率無差異，而≥10次者長期無發(fā)作率顯著下降，故作者認(rèn)為最多延遲至10次發(fā)作后再治療對其復(fù)發(fā)率影響仍較小?？傊?，盡管初次癇樣發(fā)作后藥物干預(yù)對癲癇復(fù)發(fā)的影響結(jié)果尚不統(tǒng)一，但一般認(rèn)為，初次癲癇發(fā)作即刻治療可減少其復(fù)發(fā)率，但其對癲癇患者長期預(yù)后有何影響呢?

　　二、不同治療時機對癲癇患者預(yù)后的影響

　　Gilad等以觀察期內(nèi)“無發(fā)作率”為指標(biāo)，將87例初次強直陣攣發(fā)作患者分為初次治療組(45例)及初次非治療組(42例)，治療組給予卡馬西平單藥治療，隨訪36個月，結(jié)果治療組隨訪期“無發(fā)作率”明顯高于非治療組(P=0.001)，認(rèn)為初次發(fā)作后即刻給予治療較非治療可以改善癲癇患者的預(yù)后。同樣，意大利“初次發(fā)作研究組”通過隨機、多中心研究，觀察397例年齡2-70歲、非誘發(fā)性初次癇樣發(fā)作患者AEDs治療的療效，將在7d內(nèi)目擊證實的、伴或不伴部分性發(fā)作的強直陣攣癲癇隨機分為立即治療組和第2次發(fā)作再治療組，兩組治療藥物相同，結(jié)果204例立即治療組中有36例復(fù)發(fā)，而193例延遲治療組中有75例復(fù)發(fā)，立即治療組2年累計復(fù)發(fā)率為25％，遲后治療組則為51％，其早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險是立即治療組的2.8倍(95％CI1.9-4.2)。然而，該研究組隨后進一步觀察對其長期預(yù)后的影響，一項隨機、多中心、開放的研究，初次強直陣攣發(fā)作患者隨機分為立即治療組和再次發(fā)作治療組，兩組治療藥物相同，所有患者隨訪至達“2年無發(fā)作”或至少隨訪3年，結(jié)果215例立即治療組，52例(24％)復(fù)發(fā)；而204例延遲治療組，85例(42％)復(fù)發(fā)；立即治療組，1年、2年不復(fù)發(fā)率分別為87％、68％，而延遲治療組為83％、60％，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Leone等觀察419例初次無誘因的原發(fā)或繼發(fā)全面性強直陣攣發(fā)作患者，進行了更長時間的隨訪(至少10年)，隨機分為即刻治療組和再次發(fā)作后治療組，在2年終末期達“2年無發(fā)作”患者分別占72％、57％，3年終末期分別為84％、79％，10年終末期分別為85％、86％，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而在10年終末期，達“5年無發(fā)作”分別為64％、64％，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　SillanpaEi等也觀察了癲癇早期臨床特點對其遠期預(yù)后的影響，對102例非誘發(fā)性發(fā)作的癲癇患者(初次發(fā)作年齡＜16歲，并排除SE)進行了平均40年的隨訪，根據(jù)隨訪終點的結(jié)果，將患者分為1年緩解組95例(one-yearremission，1YR)、1年終點緩解組78例(one-yearterminalremission，1YTR)、初次治療后無復(fù)發(fā)組20例和難治性癲癇組(refraetoryepilepsy，RE)7例，另有13例患者在隨訪期內(nèi)死亡。結(jié)果顯示：藥物治療早期(1年內(nèi))每周均有癲癇發(fā)作的患者發(fā)展成為難治性癲癇的風(fēng)險比為8.2(95％CI1.6-43.0，P=0.0125)；而在用藥治療前每周均有發(fā)作的患者，其發(fā)展成為難治性癲癇的風(fēng)險輕度增高(風(fēng)險比為1.7，95％CI1.04-2.9，P=0.035)。而Marson等進一步采用多項指標(biāo)觀察癲癇患者不同治療時機對其預(yù)后的影響，通過隨機、多中心、開放性研究，將1443例初次癇樣發(fā)作或早期癲癇患者隨機分入即刻治療組(722例)、延遲治療組(721例)，隨訪5年，結(jié)果顯示：即刻治療組至治療后第1、2次發(fā)作時間以及第1次強直陣攣發(fā)作時間均長于延遲治療組，風(fēng)險比分別為1.4(95％CI1.2-1.7)、1.3(95％CI1.1-1.6)、1.5(95％CI1.2-1.8)；即刻治療也同時降低至“達2年無發(fā)作”時間(P=0.023)；而在第3-5年觀察期間，即刻治療組和延遲治療組的“無發(fā)作”患者分別為76％、77％，且兩組患者的生活質(zhì)量、抑郁焦慮癥狀、意外事故、癲癇持續(xù)狀態(tài)等嚴(yán)重并發(fā)癥也均無差別，同樣提示對初次發(fā)作或早期發(fā)作不頻繁的癲癇患者，早期治療雖可降低其隨后1、2年的癲癇復(fù)發(fā)率，但不影響其遠期的無發(fā)作以及生活質(zhì)量、嚴(yán)重并發(fā)癥等。

　　Jaeoby等采用多中心、隨機、雙盲研究，比較了331例發(fā)作較少的早期癲癇患者即刻治療(162例)與延遲治療(169例)對其生活質(zhì)量的影響，在基線期、2年后進行生活質(zhì)量調(diào)查問卷，也發(fā)現(xiàn)兩組患者在一般健康狀況、心理健康狀況、認(rèn)知功能、社會功能等方面均無差異。

　　以上研究結(jié)果說明，初次發(fā)作患者給予治療可降低其復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但至少一半患者不給予治療也不會再次發(fā)作，長期的無發(fā)作和生活質(zhì)量也不受初次癇樣發(fā)作即刻治療的影響。

　　三、影響早期癲癇患者復(fù)發(fā)的因素

　　Berg等總結(jié)了13個初次無誘因癇樣發(fā)作復(fù)發(fā)風(fēng)險的研究(n=1930)，隨訪期限為2年，再發(fā)率為36％-47％，其中60％-70％的復(fù)發(fā)患者在初次發(fā)作后6個月內(nèi)發(fā)作，癥狀性癲癇、EEG癲癇波異常為復(fù)發(fā)的危險因素。Stroink等觀察了156例初次癇樣發(fā)作患兒，2年隨訪結(jié)束后的復(fù)發(fā)率為54％，具有EEG癲癇波異常復(fù)發(fā)率為7l％，癥狀性癲癇和智能低下有74％復(fù)發(fā)(均P＜0.01)，而發(fā)作年齡、性別、發(fā)作類型、頭顱影像學(xué)異常、EEG慢波異常、癲癇家族史、熱性驚厥史、睡眠中發(fā)作則均不是復(fù)發(fā)的危險因素。Ramos等通過前瞻性研究方法并與第2、3次發(fā)作比較，觀察了初次發(fā)作復(fù)發(fā)及其影響因素，共納入217例患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：5年內(nèi)有74％患者復(fù)發(fā)；Cox回歸分析顯示，癥狀性病因有加重復(fù)發(fā)的趨勢，癥狀性癲癇2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為96％，而原發(fā)性或隱源性癲癇僅有46％；在原發(fā)性或隱源性癲癇患者中，EEG癲癇波異常和睡眠中發(fā)作者復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，認(rèn)為癲癇病因在預(yù)測癲癇復(fù)發(fā)的各種因素中影響最大。Shinnar等前瞻性觀察了347例無誘因的初次癇樣發(fā)作患兒，平均隨訪期限46個月，結(jié)果有135例(39％)復(fù)發(fā)，其中睡眠中發(fā)作的患者累積復(fù)發(fā)率6個月為28％、1年內(nèi)為39％、2年內(nèi)為53％、4年內(nèi)為55％，而非睡眠中發(fā)作患者復(fù)發(fā)率則分別為18％、23％、30％、35％(P＜0.001)，尤其是在原發(fā)性癲癇患者中，睡眠中發(fā)作復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著增加(P=0.000)，且不受EEG是否異常的影響，多變量分析顯示睡眠中發(fā)作、病因?qū)W、EEG癲癇波異常是預(yù)測癲癇復(fù)發(fā)的顯著因子(P＜0.05)。同樣，上述Sillanpaa等的研究認(rèn)為癥狀性癲癇患者的遠期病死率是特發(fā)性或隱源性癲癇患者的遠期病死率的9倍(風(fēng)險比為9.0，95％Cl1.8-4.8，P=0.0071)；但對是否發(fā)展為難治性癲癇無影響，此外，癲癇發(fā)作類型(P=0.1275)、初次發(fā)作時年齡(P=0.1552)、性別(P=0.5969)等因素與預(yù)后無明顯相關(guān)性。

　　Kim等評估了1443例新診斷癲癇患者早期藥物治療后復(fù)發(fā)的因素，進而探討哪些癲癇患者需要早期及時治療，結(jié)果治療前有2-3個類型癇樣發(fā)作、神經(jīng)功能障礙(包括神經(jīng)功能缺損、智力低下、發(fā)育遲滯)、異常EEG(癲癇波異常)是治療后復(fù)發(fā)的危險因素，具有上述因素中任何一項即為中度復(fù)發(fā)，同時具有≥2項或≥3種類型發(fā)作則為高度復(fù)發(fā)，認(rèn)為對于低度復(fù)發(fā)的患者早期治療無益，而對于中一高度復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該給予即刻治療。

　　四、初診無誘因癇樣發(fā)作患者的處理

　　Wiebe根據(jù)以往的研究，總結(jié)了無誘因單次癇樣發(fā)作后再次發(fā)作的危險評分標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：既往1次發(fā)作=0分，2或3次發(fā)作=1分，≥4次發(fā)作=2分；存在下列情況者各得1分，神經(jīng)功能缺損=1分，智能低下=1分，發(fā)育遲滯(包括軀體和精神)=1分，腦電圖異常=1分。最終的評分：0分為低度危險再發(fā)，1-2分為中度危險再發(fā)，＞2分為高度危險再發(fā)。根據(jù)這些評分結(jié)果決定AEDs用藥情況，0分即低度危險再發(fā)不需急于用藥，≥1分考慮AEDs治療。

　　然而，影響初次癇樣發(fā)作后是否需要治療的因素復(fù)雜，除要考慮上述因素外，還要結(jié)合患者及其家屬的治療意愿、從事的工作等。具體應(yīng)掌握以下原則：(1)對首次非誘發(fā)性癇樣發(fā)作，一般不推薦使用AEDs治療，而應(yīng)觀察；(2)如有明確的病因(包括影像學(xué)異常等)、神經(jīng)功能缺損、EEG癲癇波異常、首次發(fā)作為持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作，應(yīng)立即給予AEDs治療；(3)其他影響初次癇樣發(fā)作后復(fù)發(fā)的危險因素尚未明確，如起病年齡、發(fā)作類型(部分性發(fā)作)、發(fā)作類型的數(shù)量、睡眠中發(fā)作、家族史、熱性驚厥等，但一般認(rèn)為，如出現(xiàn)以上因素時，特別是≥2種危險因素，原則上也應(yīng)給予AEDs治療。2005年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)和國際癲癇局(IBE)也對無誘因的初次癇樣發(fā)作進行了界定，認(rèn)為具有高度再發(fā)的危險因素時，也可以診斷為癲癇即考慮用藥，但影響首次癲癇發(fā)作后再發(fā)的確切因素仍需進一步探索。

　　五、總結(jié)

　　綜上所述，初次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作即刻治療可降低其復(fù)發(fā)，但不影響其遠期預(yù)后；早期癲癇發(fā)作次數(shù)、癲癇病因、EEG癲癇波異?？捎绊懓d癇患者預(yù)后，而其他影響因素尚未明確，有待進一步設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、統(tǒng)一的前瞻性、多中心、大樣本的研究以明確。主要包括：(1)不同治療時機對癲癇患者近期及長期預(yù)后的影響；(2)各種癲癇患者早期臨床因素對癲癇患者近期及長期預(yù)后的影響；(3)影響撤藥后癲癇復(fù)發(fā)的危險因素探索；(4)影響癲癇成為難治性癲癇的危險因素分析等，從而為指導(dǎo)癲癇的合理治療及預(yù)后評估提供理論依據(jù)。