一般來說，癲癇病是可以治愈的，癲癇是一種慢性疾病，控制發(fā)作是癲病治療的主要措施。隨著對抗癲癇藥的藥代動力學(xué)認識的深入，抗癲癇藥血中濃度監(jiān)測的實施、新抗癲癇藥的推出，以及非藥物治療的進展，癲癇的治療已有很大的進步，但在臨床實踐中，仍有不少值得注意的誤區(qū)，現(xiàn)列舉如下。

　　1、臨床未確診癲癇即予治療

　　癲癇是一種發(fā)作性疾病，其特點是突發(fā)性、反復(fù)性和短暫性，臨床上很多非癲癇的發(fā)作性疾病如偏頭痛，包括腦電圖呈非特異性異常者、假性發(fā)作等被誤診為癲癇而給予抗癲癇治療，這種誤治會給病人帶來不良后果：

　?、儆捎诟畹俟痰纳鐣姾凸娖缫?，誤診為癲癇導(dǎo)致病人和家屬承受很大的精神壓力;

　　②無端承擔抗癲病藥所致不良反應(yīng)的風(fēng)險，有些如剝脫性皮炎、壞死性肝炎、造血系統(tǒng)抑制是致死性的;

　?、墼黾恿瞬槐匾慕?jīng)濟負擔。

　　癲癇就診時大多均在發(fā)作間期，醫(yī)生罕有目睹發(fā)作者，且體檢大多無異常發(fā)現(xiàn)，因此詳細詢問病史是診斷的關(guān)鍵，詢問對象包括病人、親屬及發(fā)作目睹者，要不厭其煩地了解全過程，不放棄任何細節(jié)，包括當時環(huán)境、起始表現(xiàn)、有無肢體抽搐和其大致順序、面色變化、意識情況、有無怪異動作和精神異常、發(fā)作時程、發(fā)作頻率、有何誘因等，過去史及家族史也十分重要。腦電圖檢查對診斷有很大的參考價值，特別是發(fā)作時的記錄意義最大，但此種機會甚少，發(fā)作間記錄到棘波、棘慢復(fù)合波等癇樣放電最有參考價值，非特異性異常，如慢波，則一定要結(jié)合典型病史方有參考價值。特別要指出的是，癲癇是一種臨床診斷，僅僅腦電圖有異常，即使有病樣波出現(xiàn)而無臨床發(fā)作，也不能診斷為癲癇而給予抗癲癇治療。

　　2、未按癲癇發(fā)作類型選擇藥物

　　癲癇發(fā)作有很多類型，發(fā)作類型的確定涉及藥物的選擇及病因檢查兩方面。臨床上常見對發(fā)作類型誤判而錯選藥物，例如復(fù)雜部分性發(fā)作常以短暫意識障礙為主要表現(xiàn)，特別在杏仁核有病灶時可見有不動性凝視發(fā)作，表現(xiàn)為正在活動著的動作突然停止、眼裂開大、雙目瞪視前方、對周圍環(huán)境毫無反應(yīng)，伴肢體和軀干的活動完全停止或肌張力增高，這種發(fā)作常被誤為失神發(fā)作而給予乙琥胺，結(jié)果加重了病情。相反，因未能正確認識失神發(fā)作而誤為短暫部分性發(fā)作，錯用卡馬西平或苯妥英治療者也不鮮見。又如青少年肌陣攣癲癇發(fā)作時的肌陣攣常出現(xiàn)于一側(cè)，因此被誤為局灶性起源的陣攣性發(fā)作，結(jié)果用了卡馬西平、苯妥英鈉或新的選擇性GABA能藥物——加巴噴丁、噻加賓及氨己烯酸治療。一些額葉癲癇的部分性發(fā)作被誤診為非癲癇性精神發(fā)作，從而延誤了治療。兩側(cè)額區(qū)棘波常見而被誤為雙側(cè)同步的全面性發(fā)作者也時有之。

　　建議：

　?、俨∈返脑敿氃儐枌Πl(fā)作類型的確定是根據(jù)性的;

　?、诎l(fā)作較頻者可用錄像(視頻)腦電圖以確定發(fā)作類型;錄像腦電圖在確診癲病方面也有極大的作用;

　?、墼陔y以確定為部分性發(fā)作或失神發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作者則可先選用廣譜的丙戊酸鈉、氯巴占(氧異安定)拉莫三嗪或托吡酯。

　　3、在控制不良的發(fā)作中未能確保用最大耐受量

　　在癲癇藥物治療中由于單憑經(jīng)驗，未能應(yīng)用最大耐受量而使發(fā)作控制不良是十分常見的失誤。標準的一線抗癲癇藥加丙戊酸、卡馬西平以及新藥如奧卡西平、托吡酯及加巴噴丁均為劑量一反應(yīng)相關(guān)聯(lián)的，如不按病人個體化給藥而用所謂“常規(guī)劑量”，病人就會處于“亞治療狀態(tài)”而致控制不佳。

　　建議：

　?、倌承┧幬锶缈R西平、苯巴比妥等可行治療藥物監(jiān)測，調(diào)整劑量使血藥達有效水平;

　　②可逐步加量直至最初的臨床不良反應(yīng)出現(xiàn);

　?、勰承┎∪艘驊峙赂邉┝康牟涣挤磻?yīng)而自行減量，因此要了解是否存在依從問題;

　　④用最大耐受量仍無滿意反應(yīng)，則減量以免出現(xiàn)慢性中毒，改用第二種抗癲癇藥。

　　4、在未否定第一種藥療效前加用第二種藥

　　有人在第一種抗癲癇藥用后不久即加用另一種低劑量藥物以獲高效，事實上一線抗癲癇藥單藥在有效劑量或血藥濃度時均有良效，任意多藥治療會增加藥物間相互作用而可能增加毒副反應(yīng)或減低療效。

　　當前單藥治療仍是一個重要的原則，多藥治療僅用于單藥治療失敗的較難治的癲癇病人。

　　建議：

　?、俚谝环N藥物肯定無效后逐步換用第二種有效的抗癲癇藥;

　?、诘谝环N藥雖有一定療效，但控制不夠理想時可加用第二種藥;

　　③合用的兩種藥應(yīng)該是化學(xué)結(jié)構(gòu)上不同的、最好是兩種不同抗癲癇機制的藥物，兩藥之間相互作用少;

　?、苋绲诙N藥加用后反應(yīng)很好則應(yīng)撤停第一種藥物。

　　5、未能確診癲癇綜合征

　　癲癇綜合征能提供更多的信息，如起病年齡、病因、發(fā)作類型、促發(fā)因素、嚴重程度、晝夜規(guī)律、慢性程度、預(yù)后及治療選擇。許多癲癇綜合征是與年齡相關(guān)的，發(fā)作起始的年齡可為正確診斷癲癇綜合征提供線索，綜合征的診斷又可指導(dǎo)合適的藥物治療，例如兒童中央溝區(qū)癲癇與癥狀性額葉癲癇完全相反，前者對抗癲癇藥反應(yīng)良好，到16歲時發(fā)作可自發(fā)好轉(zhuǎn)，這種癲癇也不需要作MRI等影像學(xué)檢查，個別輕的、發(fā)作罕見的甚至可推遲治療。又如青少年期肌陣攣性癲癇是起始于少年的有雙側(cè)同步普遍性棘一慢波放電的特發(fā)性全面性癲癇，最好選用丙戊酸鈉而不用苯妥英鈉、卡馬西平、氨己烯酸、噻加賓及加巴噴丁，因為這些藥物非但無效，而且還會加重發(fā)作。

　　建議：

　?、偈煜ぐd癇和癲癇綜合征的分類;

　?、谳o以腦電圖檢查，特別是錄像腦電圖;

　　③盡量避免促發(fā)因素。

　　6、采用過高劑量的抗癲癇藥

　　在治療新診斷的癲癇病人時，有人一開始即給予高劑量過度治療，以求加速發(fā)作的控制，或?qū)拱d病藥有部分反應(yīng)的慢性癲癇病人，給予進一步加大劑量。理論上每一早期癲癇在治療之初，應(yīng)予低劑量逐步加量，無限制加量有時會加重或加頻發(fā)作，長期超量會有抗癲癇藥慢性中毒危險。一般而言，單純的強直-陣攣性發(fā)作需要的抗癲癇藥量較部分性發(fā)作為低。

　　建議：

　　①癲癇治療應(yīng)從小劑量開始逐步加量，有些抗癲癇藥可用血藥濃度監(jiān)測以調(diào)節(jié)劑量;

　?、谌魏尾∪擞米畲竽褪芰慷鵁o明顯好轉(zhuǎn)時，應(yīng)慢慢減量，這樣可以減少副反應(yīng)而不影響發(fā)作控制水平;

　?、廴缧枰鲎畲竽褪芰康目拱d癇藥方能控制發(fā)作者，則應(yīng)考慮外科治療。

　　7、抗癲癇新藥應(yīng)用不當

　　國際上已研制出很多新的抗癲癇藥物，其中9種已被美國食品及藥物管理局(FDA)批準，包括非氨酯、拉莫三嗪、加巴噴丁、托吡酯、氨己烯酸、樂凡替拉西坦(levetiracetam)、噻加賓、奧卡西平及唑尼沙膠，這就出現(xiàn)了一個如何合理應(yīng)用的問題。例如選擇性GABA能化合物加巴噴丁、噻加賓及氨乙烯酸不能用于治療失神或肌陣攣發(fā)作，固可加重發(fā)作，噻加賓在某些病人中甚至可出現(xiàn)非驚厥性癲癇狀態(tài)。不同的副反應(yīng)譜使得某些抗癲癇藥物對某些病人的應(yīng)用受到限制，如有腎結(jié)石病人不能用托吡酯;病人有急性肝病或急性血液紊亂則不適合用非氨酯，因其可致再生障礙性貧血或急性肝衰竭;丙戊酸鈉和拉莫三嗪并用時，由于丙戊酸鈉明顯抑制拉莫三嗪的代謝，故后者加量慢;同樣地，標準的抗癲癇藥在加用非氨酯時，前者應(yīng)減量25%，因非氨酯有劑量依賴性抑制丙戊酸、苯妥英及卡馬西平環(huán)氧化物代謝的作用。雖然對照試驗顯示抗癲癇新藥(如拉莫三嗪、加巴噴丁、澳卡西平、氨己烯酸等)對部分性發(fā)作有效，但大多數(shù)專家反對用它們作一線藥，原因之一是過于昂貴，而提倡病人不能耐受丙戊酸鈉、卡馬西平等一線藥時方使用。然而有些新藥也有其優(yōu)勢，例如lennoxGastaut綜合征、West綜合征這些難治性癲癇，抗癲癇新藥托吡酯、拉莫三嗪、非氨酯等均有較好的控制作用;又如加巴噴丁、拉莫三嗪無嗜睡作用，有利于老年病人的應(yīng)用，它們很少相互作用，也受到內(nèi)科疾病或因避孕而用其他藥物病人的歡迎。

　　建議：

　　①任何病人用標準抗癲癇藥不能控制發(fā)作或出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)者應(yīng)考慮用新抗癲癇藥，特別托吡酯及氨乙烯酸對難治性癲癇發(fā)作的控制更有效;

　?、趹?yīng)掌握適應(yīng)癥;

　?、圩⒁庑碌牟涣挤磻?yīng)。

　　8、過早撤?？拱d癇藥

　　癲癇發(fā)作被控制后，過早撒停藥物可導(dǎo)致發(fā)作反復(fù)，突然撤停還會促發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。據(jù)Chadwick[1]報道，在1031例緩解2年以上的病人中，撤藥組復(fù)發(fā)率為43%，而繼續(xù)用藥組僅為10%。當然，為懼怕復(fù)發(fā)而長期不停藥也非良策。

　　建議：

　?、僖鶕?jù)可能復(fù)發(fā)的危險因素(如發(fā)作頻繁、病程冗長、腦電圖仍異常、曾多藥治療等)來考慮停藥時間;

　　②臨床發(fā)作已消失多年，仍應(yīng)作腦電圖檢查以了解有無癲樣波發(fā)放，最理想的是作24h動態(tài)腦電圖;

　　③撤停藥物時要慢，全身強直一陣攣性發(fā)作停藥過程不少于1年，失神發(fā)作不少于6個月，原用藥劑量大者則停藥所需時間也長;

　?、苋缫坏?fù)發(fā)則應(yīng)立即恢復(fù)原治療方案。

　　9、未能取得病人和家屬的合作

　　國內(nèi)外資料均表明，依從性不良是癲癇藥物治療失敗的重要因素。

　　病人常因種種原因而自行減量、加量、減少服藥次數(shù)或任意停藥，也有受社會不實廣告的欺騙而濫用所謂的純中藥，其結(jié)果是或不能控制或出現(xiàn)毒副反應(yīng)。所以病人和家屬的合作是治療成功的重要一環(huán)。

　　建議：

　?、偌訌娪嘘P(guān)癲癇的科普知識宣傳，爭取病人主動配合;

　?、诙ㄆ陂T診隨訪病人，了解病人發(fā)作和治療合作的情況以及時糾正不合理用藥的作法。

　　10、濫行外科治療

　　癲癇治療中屬非藥物治療的有外科手術(shù)，立體定向放射外科，迷走神經(jīng)刺激等。這些治療的主要對象應(yīng)是藥物治療無效的難治性癲癇。手術(shù)和r-刀治療的根本前提是要有準確的診斷和病灶定位，所以需要綜合臨床表現(xiàn)、結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查(如MRI、CT)以及功能性檢查(如常規(guī)腦電圖、動態(tài)腦電圖、磁共振波譜檢查、單光子發(fā)射計算機斷層掃描、正電子發(fā)射計算機斷層掃描及腦磁圖)來確定癲癇病灶，這樣才能取得較好效果。當前某些醫(yī)療單位出于經(jīng)濟利益的考慮，對一些藥物能控制的、定位未明確的、甚至連診斷未確定的病人濫施外科治療。外科治療終究是破壞性的，故其導(dǎo)致的嚴重不良后果是不言而喻的。

　　建議：

　?、賴栏裾莆胀饪浦委煹倪m應(yīng)癥——難治性癲癇;

　?、诰C合臨床表現(xiàn)、結(jié)構(gòu)性及功能性檢查進行定位，準確找出病變部位。

(實習(xí)編輯：凌波)