每一個人在第一次查出自己有乙肝之后，起初都是非常的惶恐不安。但接下來不管負面情緒有多重，都會很想去了解這個病傳染性怎么樣，能不能治。

經(jīng)感染?？苹蚋尾？漆t(yī)生看過之后，大多數(shù)患者能得到比較正確的信息以及診斷治療。

但仍有很多患者會覺得很糊涂，有疑問，比如“醫(yī)生說我是乙肝攜帶者，不需要吃抗病毒藥，但我有乙肝病毒，為什么不給我吃抗病毒藥把病毒降下來？”；也有患者對醫(yī)生很懷疑，比如“我什么癥狀都沒有，為什么醫(yī)生還叫我吃藥，還說要吃好幾年，這醫(yī)生是不是想拿回扣？”；還有患者始終不相信現(xiàn)在的抗病毒治療，甚至認為“這個病是治不好的”。

醫(yī)生抗病毒治療會根據(jù)《指南》

通常大多數(shù)的肝病專業(yè)醫(yī)生都認同乙肝攜帶者暫時都不需要抗病毒治療的，但是什么情況下開始抗病毒治療呢？

今天，結(jié)合我國中華醫(yī)學(xué)會2015版的《慢性乙型肝炎防治指南》來談?wù)勔腋位颊呤裁辞闆r下應(yīng)該抗病毒治療，也希望幫助患者理解?？漆t(yī)生的治療行為，更好的配合治療。

抗病毒治療前一般有個觀察期

在《指南》抗病毒治療的適應(yīng)證中提到“對HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3~6個月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，可建議考慮抗病毒治療。”

這句話其實就是說醫(yī)生一般會對病人進行一個觀察期，至少包含三層意思：

1、要確定病人是急性還是慢性乙肝，一般超過6個月以上的表面抗原陽性，才認為是慢性乙肝，如果是情況不嚴重的急性乙肝是可以自愈的，不需要抗病毒治療；

2、慢性乙肝有一個免疫激活階段，這個階段部分病人可以通過自己的免疫力進行病毒清除，達到病毒抑制的穩(wěn)定狀態(tài)，這類病人也可以考慮不抗病毒治療；

3、還有部分病人肝功能異常并非乙肝引起，可能由飲酒、熬夜、脂肪肝、免疫因素、使用某些傷肝的藥物或者其他病原體引起，這類病人也不需要急于抗病毒治療。

所以現(xiàn)在很多?？漆t(yī)生通行的做法一般是接手病人后先護肝治療觀察3~6個月才開始考慮是否抗病毒治療。

一般情況下的抗病毒治療

當然接下來談到的就是經(jīng)過觀察之后哪些情況應(yīng)該抗病毒治療，在《指南》中提到“推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：

1、HBVDNA水平：HBeAg陽性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（相當于105拷貝/mL）；HBeAg陰性患者，HBVDNA≥2000IU/mL（相當于104拷貝/mL）；

2、ALT水平：一般要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN。”

簡單講就是HBVDNA升高，肝功能異常，包括乙肝大三陽和乙肝小三陽等表面抗原陽性的患者符合以上數(shù)值的的都可以選擇抗病毒治療。

目前選用核苷類口服抗病毒藥物的病人會更多些，主要是服用方便，療效可靠，副作用少。

當然，部分合適的病人選擇干擾素可能會取得更好的效果，同時選擇干擾素治療的要求也會相對苛刻一些。

肝纖維化、肝硬化情況下的抗病毒治療

上述的只是一般常見的應(yīng)該抗病毒治療的患者，在《指南》接下來提到的才是醫(yī)生關(guān)注的重點：“對持續(xù)HBVDNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風(fēng)險較大，可考慮給予抗病毒治療：

1、存在明顯的肝臟炎癥（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。

2、ALT持續(xù)處于1×ULN至2×ULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療。

3、ALT持續(xù)正常（每3個月檢查一次），年齡>30歲，伴有肝硬化或HCC家族史，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療。

4、存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。”

這段話的重點就在于患者是否有肝纖維化、肝硬化，在肝纖維化2級以上甚至肝硬化的乙肝患者，如果查到HBVDNA陽性，不管肝功能怎么樣，均應(yīng)進行抗病毒治療。

甚至有部分專家認為，即使血清HBVDNA陰性，肝穿刺活組織檢查如果提示嚴重肝纖維化甚至肝硬化，同時免疫組化染色法提示肝組織內(nèi)HBsAg、HBcAg的表達陽性或核酸原位雜交法、PCR法提示肝組織內(nèi)HBVDNA、cccDNA陽性，這樣的患者也應(yīng)該抗病毒治療。

前面的提到的知識專業(yè)性較強，但從中可以看出患者肝纖維化、肝硬化的程度對決定是否抗病毒治療極其重要，也體現(xiàn)出了肝穿刺肝組織活檢的重要性。在我第一期的志軍公開課《乙肝患者如何在早期發(fā)現(xiàn)肝硬化》（點擊即可查看）中也提到并強調(diào)了肝穿刺活檢的重要性。

接受化療或者免疫抑制治療的乙肝患者的抗病毒治療

發(fā)現(xiàn)腫瘤的乙肝患者在治療腫瘤的同時應(yīng)積極征詢肝病專科醫(yī)生的意見。

我這里也有一個非常慘痛的教訓(xùn)。差不多七、八年前，我的一個好朋友的妻子，因為患了白血病接受了好幾次化療，骨髓檢查提示白血病病情基本緩解了。但是這時候，發(fā)現(xiàn)肝功能開始異常了，且迅速惡化，出現(xiàn)肝功能衰竭。

這時候我的好朋友找到我求助，仔細詢問才知道他妻子好些年前就是乙肝攜帶者。很可惜，雖然我立即給予了抗病毒治療，雖然我全力搶救，但是終歸抗病毒治療開始太晚，回天乏術(shù)，我眼睜睜看著她最終在我們科室去世。

在《指南》中，明確提出“對于所有因其他疾病而接受化療或免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗HBc和HBVDNA，并評估接受免疫抑制劑的風(fēng)險程度。在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周開始應(yīng)用抗病毒治療。”

所以對于腫瘤化療的患者，臟器移植、結(jié)核病、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病使用激素或其他免疫抑制劑治療的患者，均應(yīng)該考慮抗病毒治療。

妊娠期的乙肝患者可以抗病毒治療來阻斷母嬰傳播

一般來說，妊娠期乙肝患者若有適應(yīng)證，同樣可以抗病毒治療，《指南》推薦的藥物是替諾福韋或者替比夫定。即使沒有肝功能異常，在妊娠中后期如果HBVDNA載量>2×106IU/mL，建議妊娠第24~28周開始抗病毒治療以阻斷乙肝母嬰傳播，《指南》推薦的藥物是替諾福韋或替比夫定或拉米夫定。

兒童的乙肝抗病毒治療

兒童期乙肝患兒基本是免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。這個免疫耐受期的持續(xù)時間因人而異，有些人甚至要一直到20多歲。但是如果觀察后判斷肝病進展甚至肝硬化，同樣要抗病毒治療。

特殊情況的乙肝抗病毒治療

同時患有乙肝丙肝的患者，如果進行丙肝的抗病毒治療，同時也要進行乙肝的抗病毒治療，以防止抗丙肝病毒治療的時候引起乙肝病毒的激活甚至病情惡化。

患有艾滋病的乙肝患者，在抗艾滋病毒治療的同時應(yīng)兼顧抗乙肝病毒治療。

乙肝導(dǎo)致急性和亞急性肝衰竭的時候，應(yīng)該及時給予抗乙肝病毒治療。乙肝相關(guān)的肝癌患者，不管肝癌是什么情況，都應(yīng)該給予抗病毒治療。

乙肝相關(guān)腎小球腎炎也必須進行抗病毒治療。

乙肝相關(guān)的肝移植患者也應(yīng)該終身給予抗病毒治療，而不管肝功能和HBVDNA是什么狀況。

未來的乙肝抗病毒治療展望

同時要指出的是，《指南》對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說仍然只是一個參考，隨著醫(yī)療水平的提高，更好的藥物研發(fā)出來，更好的技術(shù)得到應(yīng)用，病人抗病毒治療的適應(yīng)證也會改變。

在2017年的《歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南》中就提出，HBeAg陽性慢性HBV感染患者，雖然ALT水平正常，但只要HBVDNA高水平且年齡超過30歲，則不論肝組織學(xué)損傷嚴重度如何，可以給予抗病毒治療。

而且在歐洲指南中已經(jīng)把新藥富馬酸替諾福韋艾拉酚胺(TAF)也作為一線的乙肝抗病毒藥物，根據(jù)目前臨床研究結(jié)果，這個藥物具有更強力的抗病毒效果和更少的副作用，因此估計擴大對于人群乙肝抗病毒治療的適應(yīng)證也是基于對目前已有藥物充滿信心吧。

我也相信，在不久的將來，如果最終抗乙肝病毒藥物的研發(fā)出現(xiàn)突破，所有只要患有乙肝的患者都能使用上適合自己的抗病毒治療藥物，得到最好的治療效果。

總的來說，對于哪些情況應(yīng)該抗病毒治療，我在這里進行了一個大概的匯總。

患者朋友看了以后也可以明白乙肝的抗病毒治療并不是那么簡單。專業(yè)的醫(yī)生也必須經(jīng)過一個相對比較長時間的動態(tài)觀察過程，進行全面檢查，詳細掌握乙肝患者的病情，并考慮到特殊的一些情況，才能在恰當?shù)臅r機給予患者正確的及時的有效的抗乙肝病毒治療。