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為什么乙型肝炎抗病毒治療需要重視？

2018-08-20 來源：小貝殼shell  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：乙型肝炎威脅人民群眾健康的主要根源在于肝硬化及其可能發(fā)生的肝癌，國(guó)內(nèi)乙型肝炎管理指南明確指出：乙型肝炎治療的首要目標(biāo)是阻止肝硬化、肝癌及其死亡。

乙型肝炎是我國(guó)威脅人民群眾健康的主要疾病之一，盡管目前已有包括干擾素、多種核苷（酸）類口服藥物在內(nèi)的抗病毒治療藥物，已有的研究數(shù)據(jù)表明，4-5年的核苷（酸）類口服藥物治療僅使約50％患者獲得“大三陽”轉(zhuǎn)換為“小三陽”療效，意味著另外50％的“大三陽”患者在接受6-7年的口服抗病毒治療后仍無法獲得滿意療效而停藥，而長(zhǎng)期治療及其相應(yīng)的潛在耐藥所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)重、精神壓力使部分患者、尤其是年輕、有生育愿望患者有了停藥的迫切希望。

然而，絕大多數(shù)未出現(xiàn)“小三陽”轉(zhuǎn)換的患者停藥后必將出現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)，少數(shù)病例因停藥后肝炎復(fù)發(fā)而導(dǎo)致肝衰竭，極少數(shù)患者甚至出現(xiàn)病情不可逆轉(zhuǎn)。對(duì)于“小三陽”患者而言，目前的核苷（酸）類藥物似無可靠的停藥標(biāo)準(zhǔn)，意味著長(zhǎng)期治療的必要性。
 
其實(shí)，乙型肝炎威脅人民群眾健康的主要根源在于肝硬化及其可能發(fā)生的肝癌，國(guó)內(nèi)乙型肝炎管理指南明確指出：乙型肝炎治療的首要目標(biāo)是阻止肝硬化、肝癌及其死亡。已有的乙型肝炎自然史研究表明：慢性乙肝病毒感染者總體肝硬化發(fā)生率為30％，乙肝病毒非活動(dòng)性攜帶者的肝硬化年發(fā)生率低于0.1％，“大三陽”、“小三陽”乙型肝炎患者的肝硬化5年累積發(fā)生率分別為8％、13％；意味著并非所有的乙肝病毒感染者都將面臨肝硬化威脅而需要接受抗病毒治療。那么，哪些乙肝病毒感染者需要接受抗病毒治療以阻止肝硬化、肝癌發(fā)生？
 
我們也常常遇到面臨生育“任務(wù)”的女性患者期望的眼光：我可以懷孕嗎？也不乏懷孕過程中出現(xiàn)肝炎活動(dòng)的“準(zhǔn)媽媽”焦急的眼神：我和我的寶寶安全嗎？對(duì)此，醫(yī)生做出的決策需要考慮到以下因素：孕婦的肝臟在肝炎活動(dòng)狀態(tài)下是否足以保障母嬰平安？目前尚無人類研究證明乙肝口服藥物對(duì)胎兒發(fā)育的絕對(duì)安全，孕婦的病情是否需要接受口服抗病毒藥物治療以防止肝衰竭出現(xiàn)？
 
回答上述問題的依據(jù)是什么？患者的肝纖維化狀態(tài)。肝纖維化是肝硬化發(fā)生的基礎(chǔ)病變，肝纖維化的持續(xù)發(fā)展是肝硬化發(fā)生的必要機(jī)制，但并非所有的肝纖維化都將演變?yōu)楦斡不?/div>
 
隨之而來的問題是，究竟哪些患者需要及時(shí)治療而不宜隨意停藥？在我國(guó)，肝纖維化診斷分為4期：S1僅僅是肝臟匯管區(qū)有纖維化，對(duì)于肝臟無傷大雅；S2是少量的纖維化已經(jīng)互相連接而形成間隔，這是肝硬化形成的基礎(chǔ)，需要警惕；而S3則是這些間隔越來越多，已經(jīng)破壞了肝臟的正常結(jié)構(gòu)，是肝硬化的前奏，需要及時(shí)清理；S4則預(yù)示肝硬化的形成，及時(shí)清理或許可以恢復(fù)肝臟的活力，但少數(shù)患者避免不了肝癌、食管靜脈曲張等并發(fā)癥發(fā)生。
 
由此明確，治療前肝纖維化評(píng)估對(duì)于乙型肝炎患者的管理具有重要的臨床指導(dǎo)意義：當(dāng)患者無法獲得理想的抗病毒治療效果時(shí)，S2或更輕的肝纖維化患者是可以考慮停藥觀察的對(duì)象；而未經(jīng)有效抗病毒治療而任其發(fā)展的肝纖維化S3終將發(fā)展為肝硬化，是需要較長(zhǎng)時(shí)間有效治療以阻止病變發(fā)展的重要對(duì)象，不應(yīng)輕易停藥；而肝硬化則是必須長(zhǎng)期治療以減少相應(yīng)后果的重點(diǎn)對(duì)象，此類人群切切不可隨意停藥；明確存在肝硬化的女性患者應(yīng)當(dāng)接受充分抗病毒治療、獲得病情緩解后再考慮懷孕，存在肝纖維化S3或肝硬化的“準(zhǔn)媽媽”應(yīng)當(dāng)立即接受相對(duì)安全的“替諾福韋”或“替比夫定”抗病毒治療。
 
此外，沒有其他原因可以解釋的血小板減少、脾大、白蛋白低于35g/L、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過3秒，都應(yīng)該注意排除是否有肝硬化存在，必要時(shí)需要進(jìn)行肝穿刺檢查。
 
眾多的口服抗病毒藥物為抗乙肝病毒治療提供了更多保障，但必須明確，上述藥物并非乙肝治療特效藥物，迄今也不存在特效治療方法，因而，決定是否抗病毒治療，并非單純的根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶水平及病毒水平，更重要的應(yīng)當(dāng)參考肝纖維化狀態(tài)，綜合考慮患者病毒水平、肝纖維化程度、年齡、婚育、經(jīng)濟(jì)能力等多方面因素；尤其應(yīng)用核苷（酸）類藥物治療前，患者應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡長(zhǎng)期治療的可能收益、經(jīng)濟(jì)能力和家庭因素后作出治療決定。更應(yīng)當(dāng)杜絕核苷（酸）類藥物“有病治病、無病防病”的極端錯(cuò)誤觀念。
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