乙型肝炎是危害我國人民健康的重要危險(xiǎn)因素。在我國，母嬰傳播是乙型肝炎最主要的傳播途徑，估計(jì)30%～50%的感染者是因母嬰傳播而感染的。因此，乙型肝炎的母嬰阻斷備受關(guān)注。筆者結(jié)合現(xiàn)有的臨床證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)來談?wù)勔倚透窝啄笅胱钄嗟闹饕胧┘捌浼?xì)節(jié)，并討論一些基層醫(yī)生及患者關(guān)注的母嬰阻斷效果、抗體監(jiān)測等方面的問題。

　　乙型肝炎母嬰阻斷的主要措施——出生后給予乙型肝炎疫苗+乙肝免疫球蛋白

　　對(duì)于乙肝表面抗原(HbsAg)陽性母親所生的新生兒，出生后應(yīng)給予乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白的聯(lián)合免疫，這是目前乙型肝炎母嬰阻斷最主要的措施。

　　我國的《慢性乙型肝炎防治指南》指出，單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%。

　　對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好在出生后12h內(nèi))注射乙肝免疫球蛋白，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞乙型肝炎疫苗。

　　在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。母嬰阻斷的聯(lián)合免疫程序.

　　乙肝疫苗的規(guī)范化接種程序——延誤接種可補(bǔ)充，但不可縮短規(guī)定的接種間隔

　　在臨床中，常見乙型肝炎患者在分娩后非常擔(dān)心孩子會(huì)被乙肝病毒感染，在接種了第2針乙肝疫苗后，就急于在規(guī)定的時(shí)間之前來醫(yī)院要求給孩子接種第3針乙肝疫苗，或者要求醫(yī)生在孩子2～6月齡期間增加1針乙肝疫苗。這種做法是不對(duì)的，不僅不會(huì)增加疫苗的效果，還有可能影響疫苗的效果。

　　為何不可縮短規(guī)定的接種時(shí)間？這是因?yàn)楸３滞环N疫苗2次接種的最短間隔時(shí)間可以更好地誘導(dǎo)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生足夠的抗體，縮短多劑次疫苗接種的間隔可干擾免疫系統(tǒng)的抗體反應(yīng)，影響免疫效果。但是，延長同一種疫苗2次接種的間隔不會(huì)影響疫苗的免疫效果。因此，延誤或遺漏1次疫苗接種，只需要及時(shí)補(bǔ)種，不需要重新從頭開始接種；下次同種疫苗接種時(shí)間只要適當(dāng)延后至這種疫苗的最短間隔時(shí)間再進(jìn)行接種即可。

　　乙型肝炎疫苗第2針和第1針的最短間隔時(shí)間為4周，第3針與第2針的最短間隔時(shí)間為8周且與第1針最短間隔16周。

　　乙肝疫苗第2針和第3針之間的間隔應(yīng)＞4個(gè)月，由此產(chǎn)生的乙肝表面抗體(抗-HBs)滴度最高，第3針疫苗應(yīng)在＞24周齡再接種。

　　乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗聯(lián)合免疫的效果

　　乙肝免疫球蛋白的作用效果乙肝免疫球蛋白不僅可以立即清除或中和分娩時(shí)從母血污染進(jìn)入嬰兒體內(nèi)的乙肝病毒，而且可以在乙肝疫苗發(fā)揮作用之前起到預(yù)防乙肝病毒感染的作用。但是，乙肝免疫球蛋白在體內(nèi)維持的時(shí)間不長，一般在注射后15～30min就開始發(fā)揮作用，其血濃度在注射后3～7d達(dá)到高峰，半衰期一般可維持17.5～25d，對(duì)新生兒的有效保護(hù)作用可維持42～63d，4個(gè)月后基本清除。

　　乙肝疫苗的作用效果世界衛(wèi)生組織有關(guān)《乙型肝炎疫苗的立場性文件》中指出，如測得抗-HBs滴度≥10mIU/mL，則可視為機(jī)體已對(duì)乙肝病毒感染具備了抵御能力。

　　美國的研究顯示，對(duì)于非乙肝病毒感染母親所生后代，接種3針乙肝疫苗后，98%～100%的孩子都產(chǎn)生了≥10mIU/mL的抗體量。這說明，現(xiàn)在利用基因工程生產(chǎn)的乙肝疫苗的效果是非常肯定的，嬰兒出生后接種完成3針乙肝疫苗后幾乎100%都能獲得對(duì)乙肝病毒的免疫力。

　　對(duì)于乙肝母親所生的后代，出生后采用乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白的聯(lián)合免疫方法，母嬰阻斷率可以達(dá)到95%。高病毒復(fù)制的母親所生后代，母嬰阻斷率也可以＞80%。但是，需要注意的是，對(duì)于未完成3針全程乙肝疫苗接種的孩子仍有一部分免疫不足，抗-HBs<10mIU/mL。而HBsAg陽性母親所生新生兒在出生后每天和乙肝病毒感染母親密切接觸，則增加了新生兒出生后感染乙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

　　兒童聯(lián)合免疫后的隨訪根據(jù)不同檢測結(jié)果，確定處理措施

　　HBsAg陽性母親所生新生兒出生后實(shí)施乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫后，嬰兒體內(nèi)有效的抗體水平可阻斷并預(yù)防乙肝病毒的母嬰傳播?？?HBs<10mIU/mL為無應(yīng)答，10～100mIU/mL為低應(yīng)答，>100mIU/mL為正常應(yīng)答。乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫后的抗體水平。

　　抗體檢測時(shí)間新生兒出生后按照0-1-6免疫程序完成3劑乙肝疫苗接種1個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行抗-HBs抗體的檢測。我國的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》指出，隨訪的適當(dāng)時(shí)間是接種第3針疫苗后1個(gè)月(7月齡)至12月齡；如果未隨訪，12月齡后仍需隨訪。7月齡時(shí)機(jī)體對(duì)乙型肝炎疫苗的應(yīng)答反應(yīng)最強(qiáng)，抗-HBs滴度最高。

　　檢測結(jié)果分析①HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且>100mIU/mL，說明預(yù)防成功，應(yīng)答反應(yīng)良好，無需特別處理；②HBsAg陰性，抗-HBs陽性，但<100mIU/mL，表明預(yù)防成功，但對(duì)疫苗應(yīng)答反應(yīng)較弱，可在2～3歲加強(qiáng)接種1針，以延長保護(hù)年限；③HBsAg和抗-HBs均陰性(或<10mIU/mL)，說明沒有感染乙型肝炎病毒，但對(duì)疫苗無應(yīng)答，需再次全程接種(3針方案)，然后再復(fù)查；④HBsAg陽性，抗-HBs陰性，高度提示免疫預(yù)防失敗，6個(gè)月后復(fù)查HBsAg仍陽性，可確定預(yù)防失敗，已為慢性乙肝病毒感染。

　　免疫成功且應(yīng)答反應(yīng)良好的兒童，疫苗的保護(hù)效果可維持12～22年。多個(gè)研究顯示，即使10余年后疫苗的接種者體內(nèi)抗體已經(jīng)消失，但仍然保持對(duì)乙肝病毒的免疫力，乙肝病毒的感染率很低。這是因?yàn)樵谝呙绲姆磸?fù)刺激下，免疫細(xì)胞產(chǎn)生了很強(qiáng)的記憶力。一旦乙肝病毒侵入，免疫系統(tǒng)會(huì)立即重新發(fā)動(dòng)抗體的產(chǎn)生，消滅入侵之?dāng)场?/p>

　　因此，對(duì)于免疫應(yīng)答反應(yīng)良好的兒童在預(yù)防成功后，無需每年隨訪。對(duì)乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽性母親的子女，隔2～3年復(fù)查；如果抗-HBs＜10mIU/mL，最好加強(qiáng)接種1針疫苗；10歲后一般無需隨訪。

　　臨床常見問題答疑

　　問題1

　　乙肝母親的孩子在出生后注射了乙肝免疫球蛋白，也接種了疫苗，出生1個(gè)月時(shí)檢查，抗體量＞200mIU/mL，現(xiàn)在孩子3個(gè)月了，抗體下降到85mIU/mL，是不是母乳里的病毒把抗體消耗了？母親還能否繼續(xù)哺乳嗎？

　　答根據(jù)乙肝聯(lián)合免疫后的抗體水平圖(本文圖2)可以看出，孩子出生1個(gè)月時(shí)檢查的抗體是出生后被動(dòng)免疫的乙肝免疫球蛋白所產(chǎn)生的抗體再加上在第1針乙肝疫苗刺激下產(chǎn)生的抗體。而出生3個(gè)月時(shí)，被動(dòng)免疫所產(chǎn)生的抗體已經(jīng)消失，第2針乙肝疫苗刺激下產(chǎn)生的抗體還不夠高，所以往往會(huì)低于出生1個(gè)月時(shí)檢測的抗體水平。在第3針乙肝疫苗接種后，抗體才會(huì)保持在一個(gè)較高的水平。

　　世界衛(wèi)生組織有關(guān)《乙型肝炎疫苗的立場性文件》中指出：“如測得抗-HBs滴度≥10mIU/ml，則可視為機(jī)體已對(duì)乙肝病毒感染具備了抵御能力。”因此，母親仍然可以正常哺乳。

　　問題2

　　乙肝母親的孩子在打完3針乙肝疫苗后，抗-HBs已呈陽性(95mIU/mL)，接近100mIU/mL，此時(shí)還需要補(bǔ)打疫苗接種嗎？

　　答在接種3針乙肝疫苗后，若乙肝抗體<100mIU/mL，則屬于低應(yīng)答，仍需要1針的加強(qiáng)疫苗接種，原因有如下2個(gè)。

　?、俚蛻?yīng)答者抗體維持時(shí)間較短。世界衛(wèi)生組織有關(guān)《乙型肝炎疫苗的立場性文件》中有如此描述：“接種乙肝疫苗后抗-HBs滴度的峰值越高，其下降至≤10mIU/mL所需要的時(shí)間也越長。”

　?、诘蛻?yīng)答者免疫記憶細(xì)胞的記憶性也較低。有研究顯示，乙肝疫苗接種后的免疫記憶，高應(yīng)答者(≥100mIU/mL)與低應(yīng)答者(<100mIU/mL)有本質(zhì)上的不同。高應(yīng)答者盡管7～8年后抗體滴度降低到<10mIU/mL，但其免疫細(xì)胞的記憶可保持至少15年，再次接觸病毒抗原后會(huì)很快產(chǎn)生抗體應(yīng)答；但低應(yīng)答者免疫細(xì)胞的記憶性應(yīng)答較低，再次接觸抗原后很難立即產(chǎn)生抗體。

　　由于乙肝媽媽所生兒童每天要和感染病毒的母親接觸，而年齡越小，免疫系統(tǒng)發(fā)育越不完善，免疫記憶細(xì)胞的功能也較弱，所以在完成3針乙肝疫苗全程接種后的抗體峰值達(dá)到≥100mIU/mL才能保持對(duì)乙肝病毒持久的免疫力。因此，乙肝媽媽所生孩子如果在完成3針全程疫苗接種后的抗體峰值<100mIU/mL，則為低應(yīng)答，應(yīng)加強(qiáng)疫苗接種。