白癜風(fēng)雖然病因不清、治療相對困難，但是近些年來發(fā)現(xiàn)了一些療效較好的治療手段。本文綜述了近些年在臨床上療效肯定的一些方法，希望對臨床醫(yī)生有所幫助。

　　白癜風(fēng)為病因不清，可能與遺傳、自身免疫、神經(jīng)精神化學(xué)等因素有關(guān)的獲得性色素脫失性皮膚病。本病治療相對困難，目前尚無特效治療方法。近年來一些新的藥物、新技術(shù)的出現(xiàn)，給白癜風(fēng)的治療帶來了新的手段。本文對白癜風(fēng)的治療進展做一綜述，以供臨床參考。

　　1光化學(xué)療法

　　經(jīng)歷了50多年的實踐，PUVA仍為治療白癜風(fēng)最有效的方法之一。PUVA中的光敏劑除了8-甲氧補骨脂素(8-MOP)，還有5-甲氧補骨脂素(5-MOP)、L-苯丙氨酸、凱林、葉酸和維甲酸等。這些新的致敏劑在臨床上也得到了應(yīng)用。

　　1.1UVA和L-苯丙氨酸(L-phe)：

　　L-苯丙氨酸是飲食中的一種氨基酸。過去有人觀察口服L-phe50mg/kg，服后30~45min后照射UVA，每周治療2次，持續(xù)6~8個月后，90%的白癜風(fēng)患者的色素得到恢復(fù)。其機制可能是L-phe一方面抑制了自身抗體的產(chǎn)生，減少了自身免疫介導(dǎo)的黑素細胞破壞；另一方面L-phe與UVA聯(lián)合應(yīng)用可刺激黑素細胞活性。有人通過口服L-phe加日光照射，春夏季同時外用10%苯丙氨酸凝膠的方法治療171例白癜風(fēng)，結(jié)果83.1%的病人色素再生，以面、軀干、四肢效果最佳。苯丙酮尿癥、肝腎功能不全患者禁用此療法。

　　1.2UVA和凱林（khellin）：

　　凱林是從阿蜜果中提取出來的呋喃色酮。研究發(fā)現(xiàn)凱林與補骨脂類具有相似的光化學(xué)性及光生物學(xué)性作用，且光毒性弱，對DNA無光動力學(xué)影響。1982年Abdel首次報道口服凱林結(jié)合UVA照射治療白癜風(fēng)有效?；颊呖诜P林50～100mg，2.5小時后照射UVA5～15J/cm2，每周治療3次，有效率達到70%～77%。治療后25%～30%的患者轉(zhuǎn)氨酶升高，但停藥后可自行恢復(fù)。最近有人[1]將凱林包被在含有0.1%苯丙氨酸的脂質(zhì)體內(nèi)，涂于白斑處，每日2次，配合UVA或UVB照射。平均治療12個月，72%的患者白斑獲得50%～100%的復(fù)色，且未見副反應(yīng)發(fā)生。凱林脂質(zhì)體聯(lián)合光療的優(yōu)點在于避免了口服凱林造成的肝毒性及胃腸不適等不良反應(yīng)。還有人[2]比較了PUVA與KUVA(khellin外用加UVA照射）兩種方法的療效和副作用。KUVA組于照射前1小時外用5%的凱林乳膏；PUVA組口服8-MOP，0.4mg/kg。兩組均接受每周3～5次的UVA照射。結(jié)果發(fā)現(xiàn)KUVA比PUVA需要更長的治療時間及更高的UVA劑量。但KUVA的副反應(yīng)比PUVA小得多，且年齡越小，療效越好。作者認為只要療程足夠，KUVA不失為治療白癜風(fēng)既安全又有效的手段之一。

　　1.3.PUVA與卡泊三醇（calcipotriol）：

　　研究表明，對于肢端型、泛發(fā)型或病程較長的白癜風(fēng)患者，PUVA療效不滿意；即使有效果，復(fù)發(fā)率亦較高[3]。一項隨機雙盲左右手對照實驗觀察了PUVA聯(lián)合外用卡泊三醇治療白癜風(fēng)的效果?；颊呖诜?.6mg/kg的8-MOP，2h后日光照射，每周3次。同時一手外用卡泊三醇軟膏（50ug/g）每日2次，另一手涂安慰劑。結(jié)果外用卡泊三醇加PUVA治療的一側(cè)療效（76%獲顯效）明顯優(yōu)于安慰劑加PUVA組（顯效率53%）。作者認為PUVA聯(lián)合卡泊三醇治療白癜風(fēng)療效高、省時又安全，尤適用于單用PUVA無效的手足皮損。Ameen等[4]也將PUVA聯(lián)合卡泊三醇治療4例白癜風(fēng)，結(jié)果3例取得良效。

　　1.4.窄譜UVB(Narrow-bandultravioletB)：

　　Westerhof等1997年首次報道應(yīng)用窄譜UVB（311~313nm）治療白癜風(fēng)。UVB的初始劑量為75mJ/cm2，每周照射2次；每次遞增20%。他們發(fā)現(xiàn)311nmUVB療效與UVA等同，但前者光毒性小，色素恢復(fù)均勻，治療時間短。Scherschun等[5]用窄譜UVB治療了11例白癜風(fēng)患者。UVB的初始劑量為280mJ/cm2，每周3次，每次照射量遞增15%。當(dāng)色素恢復(fù)面積達75%時，減為每周2次，維持4周；再減為每周1次，維持4周。其中5例平均經(jīng)過19次治療后復(fù)色率超過75%，另2例分別在照射46、48次后復(fù)色達50%和40%。其余4例未完成治療。治療過程中部分患者僅表現(xiàn)輕度紅斑、瘙癢，均能自行緩解。Samson等[6]應(yīng)用窄譜UVB治療了77例白癜風(fēng)患者。結(jié)果約80%的患者有改善，其中61%呈現(xiàn)中度或明顯好轉(zhuǎn)，大部分病人耐受治療。目前臨床中，窄譜UVB已部分替代PUVA治療白癜風(fēng)等皮膚病。與PUVA相比，窄譜UVB有毒性小、無光接觸變態(tài)反應(yīng)，長期照射無光過度角化，色素恢復(fù)比較一致等優(yōu)點。窄譜UVB治療白癜風(fēng)的機制還不完全清楚。研究發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)受累和未受累的表皮內(nèi)過氧化氫酶水平均降低，致表皮內(nèi)H2O2增多，對黑素細胞有毒性作用，而UVB通過激活擬過氧化氫酶可將H2O2分解為H2O和O2。研究者給33例白癜風(fēng)患者外用含假過氧化氫酶和氯化鈣的藥膏，2次/日，結(jié)合UVB（311nm）照射，每周2次，結(jié)果95%的病例停止發(fā)展。另一種觀點認為UVB做為免疫調(diào)節(jié)劑導(dǎo)致白斑局部某些細胞因子和炎癥介質(zhì)水平升高，從而促進色素細胞增殖、遷移及黑素合成。體外培養(yǎng)的人角質(zhì)形成細胞（KC）經(jīng)UVB照射后，釋放堿性成纖維細胞生長因子（basicfibroblastgrowthfactor,BFGF），后者可促進KC分泌內(nèi)皮素-1（ET-1），兩者均為較強的黑素細胞促分裂劑，能夠引起黑素細胞的增殖、分化，加速黑素合成。還有學(xué)者證實UVB照射后人角質(zhì)形成細胞中IL-1和酪氨酸酶的表達均增加，IL-1又刺激ET-1合成，進而誘導(dǎo)色素再生。

　　2激光治療

　　2.1308nm氯化氙激光(XeCLlaser)：

　　近年有人嘗試用308nm氙激光治療穩(wěn)定期限局性白癜風(fēng)并獲得較好的療效。Baltas等[7]給予6例限局性白癜風(fēng)患者初始劑量為49.5mJ/cm2的氙激光照射，每個脈沖能量為5mJ/cm2，光斑直徑為3cm，每周照射2次，每次遞增49.5mJ/cm2。當(dāng)出現(xiàn)輕微紅斑或瘙癢后停止增加劑量，直至癥狀消失后再次增加劑量，總累積劑量平均為50.7J/cm2。其中4名患者在治療第8周時皮損中開始出現(xiàn)約1～3mm2大小的色素島，尤毛囊周圍色素再生明顯。6個月治療結(jié)束后，隨訪3個月，復(fù)色區(qū)未見色素脫失。Spencer等[8]報道白癜風(fēng)皮損經(jīng)過至少6次氙激光照射后復(fù)色面積達57%；如照射12次復(fù)色率可達82%。另一項研究給予24名白癜風(fēng)患者每周2次、為期9個月的XeCL激光照射，每次照射劑量為100～400mJ/cm2，平均治療次數(shù)為20次。結(jié)果7例患者出現(xiàn)超過75%的皮損復(fù)色。隨訪1年未見復(fù)發(fā)[9]。與UVB相比，308nm氙氯激光具有單色性和連貫性等特殊的光生物學(xué)性質(zhì)。在相同能量下，308nm氙激光比窄波UVB能誘導(dǎo)更多的體外培養(yǎng)的T細胞凋亡。氙激光治療白癜風(fēng)的確切機制尚未明了，目前認為可能與刺激相關(guān)細胞因子的產(chǎn)生有關(guān)。

　　2.2.低能量氦氖激光照射（He-Nelaser）：

　　低能量氦氖激光（632.8nm）照射利用的是生物刺激作用而非熱效應(yīng)。由于發(fā)現(xiàn)He-Ne激光照射可修復(fù)損傷的神經(jīng)，故認為此類激光對存在神經(jīng)功能缺陷的節(jié)段型白癜風(fēng)會有一定治療作用。Yu等[10]用He-Ne激光治療頭、頸部節(jié)段型白癜風(fēng)30例，輸出功率為1.0mW，每cm2皮損選擇一個光點照射。光斑面積為0.01cm2，每一部位照射30秒，能量為3.0J/cm2，每周治療1～2次。結(jié)果：3例（10%）在20±4次治療后完全復(fù)色；12例（40%）治療99±43次后出現(xiàn)51%～75%的復(fù)色；7例（23.3%）治療87±53次有26%～50%的復(fù)色。2例（6.7%）經(jīng)過69±45次治療后復(fù)色小于25%，3例無效。Yu等又用0.5～1.5J/cm2能量的He-Ne激光照射體外培養(yǎng)的角質(zhì)形成細胞和纖維母細胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)氦氖激光照射后，兩種細胞釋放的bFGF明顯增多，角質(zhì)形成細胞分泌的神經(jīng)生長因子(nervegrowthfactror,NGF)亦顯著升高，兩者皆與照射能量有劑量相關(guān)性。bFGF與NGF均為黑素細胞（MC）生存、生長和移行的調(diào)節(jié)因子。He-Ne激光照射后出現(xiàn)的bFGF、NGF水平升高為白癜風(fēng)患者白斑區(qū)黑素細胞增殖、移行及損傷修復(fù)的創(chuàng)造了微環(huán)境。進一步實驗還發(fā)現(xiàn)將He-Ne激光照射角質(zhì)形成細胞后的懸液加入黑素細胞中能增加黑素細胞DNA合成和線粒體酶的活性，但黑素的含量并沒有增加[10]。因此氦氖激光照射引起的黑素細胞的增殖與遷移既有其激光的直接效應(yīng)，又有照射后角質(zhì)形成細胞釋放的細胞因子的間接作用。He-Ne激光照射治療白癜風(fēng)可能還和其刺激角質(zhì)形成細胞、纖維母細胞或神經(jīng)末梢釋放其它黑素細胞促分裂因子有關(guān)。

　　總之，低能量He-Ne激光照射治療白癜風(fēng)具有療效好、成本低、不良反應(yīng)小等優(yōu)點，適合臨床廣泛應(yīng)用。

　　3外用藥治療

　　3.1卡泊三醇（calcipotriol）：

　　人們在外用卡泊三醇聯(lián)合光療法治療銀屑病時發(fā)現(xiàn)用藥局部出現(xiàn)色素沉著，于是想到卡泊三醇是否能夠治療白癜風(fēng)?？ú慈际蔷S生素D3的一種衍生物，而黑素細胞表面表達1,25-（OH）2VitD3受體，該受體與調(diào)節(jié)黑素合成有關(guān)，并且維生素D3可通過改善黑素細胞鈣的轉(zhuǎn)運而增加酪氨酸酶的活性和黑素產(chǎn)量。近來研究表明[11]1,25-（OH）2VitD3可刺激未成熟的黑素前體細胞分化及內(nèi)皮素受體的表達，在與其作用72小時后，黑素小體多數(shù)處于Ⅲ～Ⅳ期，以上研究均提示1,25-（OH）2VitD3在誘導(dǎo)黑素細胞的成熟及黑素合成中起重要作用。盡管理論上卡泊三醇應(yīng)是治療白癜風(fēng)的有效藥物，但單用卡泊三醇治療成功的報道并不多見。Chiaverini[12]通過臨床研究認為單獨外用卡泊三醇治療白癜風(fēng)無效。Kose等人[13]將卡泊三醇與氯倍他索軟膏對比治療白癜風(fēng)，結(jié)果氯倍他索軟膏組總有效率明顯高于卡泊三醇組，且療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能是作為自身免疫性疾病的白癜風(fēng)在發(fā)病早期存在活躍的免疫反應(yīng)，皮質(zhì)類固醇激素軟膏能顯著抑制這種免疫反應(yīng)，因此可迅速控制疾病發(fā)展。

　　3.2.前列腺素E2（PGE2）：

　　最初報道在體外培養(yǎng)的人表皮黑素細胞中加入PGE2，黑素細胞會出現(xiàn)腫脹和樹突增生。后來有人將PGE2直接涂于小鼠的皮膚上,發(fā)現(xiàn)此區(qū)域黑素細胞密度增加。Parsad等[14]用含166.6ug/g的PGE2凝膠治療27例限局性白癜風(fēng)患者，每晚1次，療程6個月。結(jié)果顯示：15例患者獲得75%~100%的復(fù)色，3例獲得50%~75%的復(fù)色，6例為小于25%的復(fù)色，有3例退出，但原因與治療無關(guān)。只有2例日曬后出現(xiàn)短暫的輕癢，繼續(xù)治療后癥狀消失。PGE2產(chǎn)生色素的機制可能與刺激黑素小體成熟、促進黑素細胞增殖和提高酪氨酸酶活性有關(guān)。

　　3.3.他克莫司（Tacrolimus）

　　他克莫司又名FK506，是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，也是治療濕疹、異位性皮炎療效強于皮質(zhì)類固醇激素的免疫抑制劑。Tanghetti[15]用0.1%他克莫司軟膏對15例白癜風(fēng)患者進行了為期9個月的治療，每日2次。療程結(jié)束時有3例患者出現(xiàn)大于70%的復(fù)色，1例出現(xiàn)50%~70%的復(fù)色，9例出現(xiàn)大于25%的復(fù)色，2例無效。療效一般在治療6~8周時出現(xiàn)，在光暴露部位如頭、頸部療效最好，膚色較黑者效果較好。該試驗中所有患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。Lepe等[16]將20例兒童白癜風(fēng)進行隨機雙盲自身對照試驗，一側(cè)皮損選用0.1%他克莫司軟膏，一側(cè)用0.05%丙酸氯倍他索，療程為2個月。結(jié)果：前者平均復(fù)色率為41.3%，有2例出現(xiàn)輕微燒灼感；后者平均復(fù)色率為49.3%，但有3例出現(xiàn)皮膚萎縮，2例出現(xiàn)毛細血管擴張。兩者療效統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性，故該作者認為他克莫司安全性好，是兒童白癜風(fēng)和一些敏感部位如眼瞼等用藥的較佳選擇。

　　最近有人[17]用XeCL激光聯(lián)合他克莫司治療白癜風(fēng)，其出發(fā)點是它們都具有免疫調(diào)節(jié)作用。研究對象是8位患者的24處對稱性白斑損害，給予每周3次、療程為24次或30次的XeCL照射，并分別于雙側(cè)對稱部位外用他克莫司軟膏或安慰劑，每日2次。結(jié)果他克莫司組50%的患者達到75%的復(fù)色率；而安慰劑組只有20%；且前者的治療時間明顯少于后者。組織病理亦提示他克莫司組皮損區(qū)黑素細胞的密度及活性均增加。Castanedo-Cazares等[18]報道1例難治性白癜風(fēng)，經(jīng)外用0.1%他克莫司聯(lián)合窄波UVB治療3個月后獲得95%復(fù)色。

　　已發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)的發(fā)病與T細胞免疫功能異?？哼M有關(guān)。他克莫司作用的主要靶細胞為T淋巴細胞，其通過抑制細胞增殖的信號傳導(dǎo)通道而降低T細胞的免疫活性。此外，他克莫司還能抑制多種炎癥因子的釋放，從而減輕局部炎癥反應(yīng)。

　　4外科療法

　　外科治療一般用于穩(wěn)定期的頑固性白癜風(fēng)。進展期白癜風(fēng)和瘢痕體質(zhì)是外科療法的禁忌癥。以往的方法包括表皮皮片移植、鉆孔移植、負壓吸皰法表皮移植以及自體黑素細胞體外培養(yǎng)后移植等。近些年來出現(xiàn)了其它療法結(jié)合表皮移植治療白癜風(fēng)。

　　4.1鉺雅克激光（erbium：YAGlaser）與表皮移植：

　　鉺雅克激光的工作原理是激光被細胞內(nèi)的水分吸收后，造成細胞的瞬間蒸發(fā)或破壞而去除表皮層。在表皮移植中，有人[19]采用鉺雅克激光去除受皮區(qū)表皮，結(jié)果58.75%的病例復(fù)色面積超過75%。作者認為此方法精確、快速且相對創(chuàng)傷小、無瘢痕，明顯優(yōu)于以往使用的鉆孔法和負壓吸皰法；且與CO2激光比較，鉺雅克激光作用淺，不累及真皮，不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。Guerra等[20]觀察了21例不同類型的白癜風(fēng)患者進行的鉺激光聯(lián)合外科移植治療。結(jié)果復(fù)色率為75.9%。如排除其中3名病情反復(fù)、治療失敗的患者，余下18位患者43處皮損的復(fù)色率可達90%?？梢?，鉺雅克激光不僅副作用少，療效亦好。

　　4.2PUVA與表皮移植：

　　在表皮移植前或移植后對供皮區(qū)和受皮區(qū)給予一定量的PUVA治療，可明顯提高移植的復(fù)色率。具體機制可能是PUVA在移植前可刺激供皮區(qū)黑素細胞的增生，移植后可促進黑素細胞向周圍白斑區(qū)盡快移行。Tsukamoto[21]報道了用超聲磨削、小片移植（Seed-Grafting）聯(lián)合PUVA治療節(jié)段型白癜風(fēng)。具體方法是：薄薄切除供皮區(qū)的表皮（5～8/1000英尺），并將表皮剪成＜1mm2的小皮片。再用超聲吸引器去除白斑區(qū)表皮，然后將上述供皮區(qū)皮片整齊地碼放于受皮區(qū)，加蓋慶大霉素的敷料后繃帶包扎5~7天。一個月后開始進行每周2次的PUVA治療。即先在移植部位外涂0.1%的8-甲氧補骨脂溶液，30min后給予UVA照射。初始劑量通常為0.25J/cm2，逐漸增至中等紅斑量。作者歸納此法的優(yōu)點是療程短，新生表皮只需幾周；超聲吸引器損傷小，無瘢痕形成；隨后的PUVA配合治療可促進種植區(qū)色素細胞向周圍移行。

　　4.3皮質(zhì)類固醇激素與表皮移植：

　　上文已述PUVA聯(lián)合自體表皮移植可明顯提高后者的成功率，有人[22]又將皮質(zhì)類固醇激素結(jié)合表皮移植法與上述方法在療效及不良反應(yīng)方面做了比較。共50名白癜風(fēng)患者隨機分成2組，一組（22名）移植前后接受PUVA治療，另一組（28名）移植后外用0.1%氟輕松(fluocinoloneacetonide)軟膏。療程結(jié)束后隨訪6個月，結(jié)果第1組平均色素生成面積為6.38mm，第2組平均面積為6.94mm，兩者療效無統(tǒng)計學(xué)差異。而兩組中均有部分患者出現(xiàn)了移植后色素脫失、鵝卵石現(xiàn)象、感染和錯位等較嚴(yán)重的副反應(yīng)。由此看來，皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合表皮移植的方法療效與PUVA聯(lián)合表皮移植相當(dāng)，但前者相較成本低，使用方便。

　　5其它療法

　　5.1.人胎盤提取物

　　人胎盤提取物具有多種生物學(xué)活性。最近有人[23]將胎盤提取物直接涂于C57BL/6J型鼠的皮膚表面，通過組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有新的黑素小體及毛囊生長；體外實驗將3H摻入與胎盤提取物共培養(yǎng)的人和B16F10型鼠的黑素細胞中，通過測定其放射活性顯示黑素細胞有絲分裂旺盛，說明胎盤提取物是一種很強的促有絲分裂劑，可促進黑素合成。進一步研究發(fā)現(xiàn)胎盤提取物中含有兩種黑素細胞活性調(diào)節(jié)肽：ET-1與ACTH，二者都能引起黑素合成增加，使白斑復(fù)色。

　　5.2細胞因子和生長因子：

　　白癜風(fēng)皮損處黑素細胞（MC）缺失可能是與MC生長、移行相關(guān)的生長因子或其受體缺乏有關(guān)。主要和MC分裂、移行相關(guān)的細胞因子有：bFGF、轉(zhuǎn)化生長因子-ɑ（TGF）、干細胞因子（SGF）、白三烯（LTC4、LYD4）和G蛋白及受體生長因子如ET-1。其中bFGF、LTC4、ET-1對MC有化學(xué)趨化作用。有人認為通過直接在皮損部位注射上述細胞因子和生長因子可治療白癜風(fēng)。