兒童自身免疫性肝病的診斷和管理

2017-12-26 來源：國際肝病標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：2017年，歐洲小兒胃腸營養(yǎng)學會（ESPGHAN）中核心小組成員制定了兒童自身免疫肝病患者的診斷、治療和長期隨訪等意見建議。

　　兒童自身免疫性肝病的診斷和管理

　　由指定的小組成員在Medline、ResearchGate和Mendeley數(shù)據(jù)庫上以“自身免疫性肝炎”、“兒童/青少年自身免疫性肝病”、“原發(fā)性硬化性膽管炎”,“自身免疫性硬化性膽管炎”、“肝移植”和“復發(fā)性疾病”為檢索詞進行了系統(tǒng)的文獻搜索，撰寫了一篇近30年關于兒童前瞻性和回顧性研究的文獻。ESPGHAN核心小組及其肝病委員會成員使用正式投票的方式，對每項建議進行投票，形成本立場聲明。

　　立場聲明

　　1.自身免疫性肝病的診斷是基于血清自身抗體的存在、IgG升高、相應的肝臟組織學特點、陽性自身免疫病家族史、除外其他原因的兒童慢性肝病。(9人強烈同意，3人同意)

　　2.經(jīng)皮肝穿刺活檢是最重要的檢查，應該在開始治療前實施，除非有凝血障礙、腹水或嚴重的血小板減少等禁忌證，活檢應該被推遲到經(jīng)治療后上述癥狀得到改善。(11人強烈同意，1人同意)

　　3.典型的組織學特征包括慢性門靜脈炎，單核細胞、漿細胞浸潤，界面炎活動，肝纖維化或肝硬化。有時存在不同程度的膽汁排泌改變和肝細胞丟失。(10人強烈同意，2人同意)

　　4.一線治療是潑尼松龍/潑尼松(2mg/kg/d，最高60mg/d)，監(jiān)測生化反應(AST/ALT)，在6~8周內(nèi)減量至維持劑量5-7.5mg/天。(7人強烈同意，5人同意)

　　5.布地奈德作為第一線治療的經(jīng)驗是有限的，并且沒有顯示比標準治療有臨床優(yōu)勢。(8人強烈同意，4人同意)

　　6.在類固醇治療4~6周后，如果沒有充分的生化學應答，應該加用硫唑嘌呤(0.5mg/kg/d逐漸增加到2~2.5mg/kg/d)。不推薦常規(guī)檢測TPMT活性和6-TGN水平。(1人強烈同意，11人同意)

　　7.如果硫唑嘌呤治療不能使肝功復常或是不能被耐受，另外的二線治療藥物選擇是嗎替麥考酚酯、環(huán)孢霉素和他克莫司。抗CD20抗體、抗腫瘤壞死因子α和其他生物制劑治療目前沒有明確的證據(jù)能獲益。(7人強烈同意，5人同意)

　　8.診斷自身免疫性硬化性膽管炎需要膽管成像(MRCP)，除非懷疑末梢膽管狹窄，應行ERCP。(11人強烈同意，1人同意)

　　9.在AIH和ASC中，通過潑尼松龍/潑尼松和硫唑嘌呤的標準免疫抑制治療，肝實質(zhì)炎癥基本都能有滿意應答，但ASC病例大約50%會出現(xiàn)膽管疾病的進展，從而導致終末期肝病需要肝移植。(7人強烈同意，5人同意)

　　10.炎癥性腸病經(jīng)常與兒科自身免疫性肝病相關，應用糞便鈣防衛(wèi)蛋白作為其篩檢試驗，即使是在無癥狀的兒童身上。(11人強烈同意，1人同意)

　　11.對糞便鈣防衛(wèi)蛋白升高的有炎癥性腸病的病人應考慮做結(jié)腸鏡檢查。(11人強烈同意，1人同意)

　　12.免疫抑制治療應至少維持2到3年。完全的生化和免疫應答和復查肝活檢炎癥消失會增加潛在的撤除免疫抑制劑的幾率。建議潑尼松龍/潑尼松逐漸減量，硫唑嘌呤進行后續(xù)維持治療。然而，成功撤藥的機會仍然僅有20~40%。（6人強烈同意，6人同意）

　　13.停用免疫抑制后的患者應繼續(xù)每3個月監(jiān)測AST/ALT/免疫球蛋白/自身抗體至少五年。(8人強烈同意，4人同意)

　　14.兒童自身免疫性肝病發(fā)生急性肝衰竭或?qū)λ幬镏委煼磻芳颜呖梢赃x擇行肝移植。然而，肝移植后病情復發(fā)率仍然很高，特別是ASC患者。為降低復發(fā)風險，免疫抑制推薦應用硫唑嘌呤/MMF和維持小劑量類固醇激素(最高可達5mg/d)。(8人強烈同意，4人同意)

　　要點

　　1.小兒自身免疫性肝病根據(jù)病理機制分為三種形式：自身免疫性肝炎（AIH）、自身免疫性硬化性膽管炎（ASC）和肝移植后新發(fā)AIH。

　　2.根據(jù)血清學，AIH進一步分為兩種類型：1型，抗核抗體(ANA)陽性和/或抗平滑肌(SMA)抗體陽性；2型，抗肝腎微粒體抗體1(抗LKM-1)和/或抗肝細胞胞質(zhì)1型抗體(抗LC-1)陽性。

　　3.ASC在血清學(ANA/SMA)和組織學與自AIH-1型相似，但膽管成像可見膽管損傷，伴相應表現(xiàn)。在ASC中抗核周中性粒細胞抗體(pANNA)陽性比自體免疫性肝炎更常見，抗LKM-1陽性罕見。

　　4.肝移植后新發(fā)AIH的特點是血清自體抗體陽性(ANA、SMA、典型或非典型抗LKM-1)。

　　5.對于AIH，ASC和肝移植后新發(fā)AIH共同的特征性的組織病理學特點是界面性肝炎。

　　6.肝實質(zhì)炎癥對于類固醇±咪唑硫嘌呤的標準免疫抑制治療在AIH、ASC都有良好應答，但在ASC中約50%病例的膽管病變是進展的，比AIH更多地導致終末期肝病并需要肝移植。

　　7.ASC比AIH與炎癥性腸病更多相關，肝臟疾病的惡化和肝移植后疾病復發(fā)的風險均與腸道疾病活動有關。

　　8.少數(shù)對標準治療無應答的患者、經(jīng)常復發(fā)的患者應給予替代的免疫抑制治療，其療效仍是個例(按優(yōu)先級次序包括嗎替麥考酚酯，鈣神經(jīng)蛋白抑制劑，利妥昔單抗，抗腫瘤壞死因子α。

　　9.40%的患者會復發(fā)，一般是由于治療過程中未堅持用藥，尤其是在青少年。

　　10.兒童患者至少治療2~3年才能小心嘗試停藥，只有當轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平正常，并且自體抗體陰性或低滴度(免疫熒光法檢測)至少1年才考慮停藥。停藥前應復查肝臟活檢，以排除殘余肝臟炎癥。

　　11.肝移植后AIH和ASC均可復發(fā)，ASC移植術后復發(fā)更為常見。

　　12.非AIH肝移植后新發(fā)AIH對經(jīng)典的AIH治療方案有應答，對于標準的抗排斥治療無應答。

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