容顏再好，也耐不住銀屑病的騷擾！銀屑病是一種大眾熟知的皮膚病，一旦發(fā)病，皮膚上可出現(xiàn)紅色丘疹或斑塊，且覆有多層銀白色鱗屑，好發(fā)于四肢、頭背部，甚至累及全身。雖然銀屑病素有“十大頑疾之一”之稱，但也沒有你想象的那么可怕，中醫(yī)就有治此病的妙招，一起來看！

銀屑病俗稱牛皮癬，是一種多因素誘導(dǎo)的常見的慢性炎癥性增生性皮膚病。臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見，青壯年多見，多在冬季加重。臨床以尋常型銀屑病最為常見，大多急性發(fā)病，初起損害往往是紅色或棕紅色的丘疹，或斑丘疹，逐漸擴展為棕紅色的斑塊，皮損上覆蓋干燥的鱗屑，邊界清楚，相鄰的損害可以互相融合。指（趾）甲也可以受累，少數(shù)患者損害可發(fā)生在口唇、陰莖、龜頭等處。膿皰型銀屑病較少見，分泛發(fā)型和掌跖型。紅皮病型銀屑病，又稱銀屑病性剝脫性皮炎，病情多嚴重，常因外用刺激性較強藥物，長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，減量過快或突然停藥所致。表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹和脫屑，伴有發(fā)熱、畏寒、不適等全身癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大，白細胞計數(shù)增高。關(guān)節(jié)病型銀屑病又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎，患者可同時發(fā)生類風濕性關(guān)節(jié)炎樣的關(guān)節(jié)損害，可累及全身大小關(guān)節(jié)，但以末端指（趾）節(jié)間關(guān)節(jié)病變最具特征性。受累關(guān)節(jié)紅腫疼痛，關(guān)節(jié)周圍皮膚也常紅腫，關(guān)節(jié)癥狀常與皮膚癥狀同時加重或減輕，血液類風濕因子陰性。其病因尚未完全明了，一般認為與遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、免疫等多種因素有關(guān)。本病大抵屬于中醫(yī)學“白疕”等范疇。

一、臨證思維

1.思維溯源

歷代中醫(yī)學文獻對本病論述頗多。早在隋·巢元方《諸病源候論·干癬候》就有類似本病的記載，如謂“干癬，但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也……”并且認識到其主要病因為風、寒、濕等外邪，如謂“皆是風濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血氣相搏所生。若其風毒氣多，濕氣少，則風沉入深，為干癬也”。后世亦有類似的認識，如宋代《圣濟總錄》云：“其病得之風濕客于腠理，搏于氣血，氣血否澀……”明·朱橚《普濟方》云：“夫癬……其病得之風濕客于腠理……故風多于濕則為干癬。”直至明清時期，后世醫(yī)家對其發(fā)病機理有了更加翔實的認識，重視了人體內(nèi)在病理變化，以血分變化為主，在血燥、血熱、血虛的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)上，外感風邪，并與寒、濕、燥、毒邪等相兼致病。如陳實功《外科正宗》認為“此等總皆血燥風毒客于肺脾二經(jīng)”。首次提出本病與肺、脾二經(jīng)有密切關(guān)系，由于血燥、血熱以致外邪侵襲而發(fā)病。李梴《醫(yī)學入門》謂其“皆血分熱燥，以致風毒客于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬”。清·祁坤《外科大成》始稱本病為“白疕”，謂其“膚如疹疥，色白而癢，搔起白庀，俗稱蛇虱，由風邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”。清·許克昌《外科證治全書》對其描述頗為詳盡，謂“白疕（一名疕風）皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢”。并認為“因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此癥，多患于血虛體弱之人”。

2.理法精要

韋師認為，本病的病因多與飲食不當、勞倦內(nèi)傷、久病體虛、起居不慎等有關(guān)，導(dǎo)致脾肺氣虛，風伏脈絡(luò)，濕濁內(nèi)盛，阻滯氣血，津液不布，或郁而化火，以致血分熱盛，日久則血虛化燥，瘀阻脈絡(luò)。本病系全身性頑疾，脾肺氣虛為其發(fā)病的病理基礎(chǔ)，必須以整體觀為指導(dǎo)，從正虛、邪實兩個方面認識其發(fā)病?！鹅`樞·百病始生》篇所謂“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，體現(xiàn)了體質(zhì)虛弱在發(fā)病中的易感性?！端貑?middot;五臟生成》篇云：“肺之合皮也，其榮毛也。”肺主氣，肺氣宣發(fā)，輸精于皮毛，使衛(wèi)氣和氣血津液輸布到全身，以溫養(yǎng)皮毛。肺氣的“榮毛”作用雖然與脾胃的運化有關(guān)，但必須賴肺氣的宣發(fā)，才能使精微津液達于體表。若脾肺氣虛，其化生氣血、宣發(fā)衛(wèi)氣和輸精于皮毛的生理功能減弱，則衛(wèi)表不固，抵御外邪侵襲的能力低下而易患本病。本病的病理演變與“風伏脈絡(luò)”有密切關(guān)系。清·劉文范《羊毛瘟疫新論》謂“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也”。患者因勞倦內(nèi)傷、久病體虛、起居不慎等，易使風邪伏于脈絡(luò)?；蛞蛘龤馓撊酰荒莒钚巴獬?；或因勞累，復(fù)感外邪；或汗出當風，居住潮濕等，外邪引動伏邪，則痼疾復(fù)發(fā)。在病程中，脾氣虛弱，濕濁內(nèi)生，影響脾肺氣機之升降，痰濕膠結(jié)，亦為本病復(fù)發(fā)或加重的關(guān)鍵。正如清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》所云：“惟脾虛不能致精于肺，下輸水道，則清者難升，濁者難降，留中滯隔，淤而成痰。”清·陳清淳《蜀中醫(yī)篡》亦云：“痰即人之精液，無非水谷所化，悉由中虛而然。”至于熱毒為患，多屬濕濁郁而化火，或心緒煩擾，情志郁滯，日久化火，或六淫化火，皆可成毒，熱毒燔灼于血分而發(fā)病。正如清·陳士鐸《洞天奧旨》所云：“皆因毛竅受風濕之邪，而皮膚全無氣血之潤，毒乃伏之而生癬矣。”本病日久，則耗傷陰血，生風生燥，肌膚失養(yǎng)，且常兼瘀阻脈絡(luò)?？傊静〉牟C錯綜復(fù)雜，常因果相干，脾肺氣虛為本，風伏脈絡(luò)、濁毒、血熱血瘀為標，虛實相兼。對于尋常型銀屑病的治療，韋師強調(diào)應(yīng)早期診治，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂：“邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”再者，本病為本虛標實之證，臨證之時須辨內(nèi)外虛實，分清主次，標本兼治。補脾益肺為扶正治本之法，常用大劑量黃芪，以“補肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅(qū)風運毒”（《本草匯言》），而且可以顯著增強機體的免疫力。祛邪治標之法，包括調(diào)和營衛(wèi)以祛內(nèi)伏之風邪，以及祛濕泄?jié)帷鲅獫櫾?、清熱解毒、化瘀通絡(luò)等法。常用桂枝湯加烏梢蛇、蟬蛻等蟲類藥，調(diào)和營衛(wèi)以祛內(nèi)伏之風邪；用平胃散加大劑量土茯苓、苦參、連翹等，以祛濕泄?jié)?，其中土茯苓具有抗菌、抗炎、抗過敏以及類似西藥抗腫瘤藥物治療的效果。常運用大劑量赤芍、當歸等，以涼血清熱、化瘀通絡(luò)，寓含《婦人大全良方》所謂“醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅”之義，而且可改善微循環(huán)，促進銀屑病細胞增生病變的轉(zhuǎn)變或吸收，抑制細胞過度增殖。此外，尚可結(jié)合中藥外治法，內(nèi)外兼治。清·吳尚先《理瀹駢文》云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)藥藥理無二，而法則神奇變幻。外治必如內(nèi)治者，先求其本，本者何明陰陽識臟腑也……雖治于外，無殊治在內(nèi)也。”

韋師常囑患者，將藥渣煎煮，先熏再洗，每日一次，長期堅持。熏洗可使藥物直接作用于皮膚和黏膜，通過局部吸收，可以緩解患者的自覺癥狀，迅速消退皮損，從而達到治療目的?？傊?，諸法運用須視其脈證，全面權(quán)衡，勿拘一法。正如清·雷少逸《時病論》所言：“在醫(yī)者，必須臨證權(quán)衡，當損則損，當益則益，不可拘于某病用某方，某方治某病，得能隨機應(yīng)變，則沉疴未有不起也。”

3.辨證擷菁

韋師認為，本病的辨證關(guān)鍵，要在抓丘疹或斑丘疹、鱗屑多見于頭皮、四肢伸側(cè)等主癥的基礎(chǔ)上，權(quán)衡脾肺氣虛、血熱、濁毒、血瘀等證候之偏重，這對確立適宜治法是非常重要的。脾肺氣虛者，飲食減少，腹脹便溏，聲低懶言，倦怠乏力，吐痰量多而清稀，面白無華，甚或面浮肢腫，舌質(zhì)淡，苔白或白滑，脈弱；血熱者，皮損增多，紅斑泛布，疹色鮮紅，篩狀出血點明顯，鱗屑增多，瘙癢，肌膚灼熱，或有散在小膿皰，常在夏季加重，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，脈數(shù)；濁毒者，多在飲食不節(jié)、潮濕環(huán)境或陰雨季節(jié)加重，纏綿難愈，局部紅斑糜爛，浸漬流滋，瘙癢，常伴全身證候表現(xiàn)，如胸脘痞悶，納差，大便不爽，小便濁黃，困倦嗜睡，肢體沉重，或帶下增多，舌苔膩，脈濡或滑；血瘀者，病程較長，反復(fù)發(fā)作，多年不愈，皮損不擴大，或有少數(shù)新發(fā)皮疹，皮損增厚浸潤而紫黯，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑、瘀點，脈澀或細澀。

二、驗案舉隅

劉某，男，49歲。2014年4月23日初診。

主訴：周身泛發(fā)皮疹鱗屑18年余，加重2月。

病史：患者自述患“銀屑病”18年余，2月前到沿海某地探親，未按時服“強地松”，加之勞累及食魚蝦、飲酒過多，而突然高熱、寒戰(zhàn)，全身皮膚大部分紅腫，有大片鱗屑脫落，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療10余天，病情好轉(zhuǎn)而返回原單位。

刻診：皮損紅腫光亮且干燥，上覆蓋糠狀鱗屑，頭發(fā)脫落明顯，掌蹠處呈手套、襪子狀大片脫屑，下頜淋巴結(jié)腫大，心煩少寐，身熱夜甚，口不渴，倦怠乏力，脘悶納呆，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃而干，脈細數(shù)。

西醫(yī)診斷：銀屑病性剝脫性皮炎。

中醫(yī)診斷：白疕。證屬熱犯心營，津氣耗傷。

治法：治當涼血散瘀，益氣生津。予犀角地黃湯加減。

處方：水牛角（代犀角，包煎）40g，生地黃20g，赤芍70g，牡丹皮15g，丹參30g，金銀花25g，連翹25g，竹葉15g，黃連12g，人參12g，黃芪30g，蟬蛻12g，僵蠶12g，烏梢蛇12g，甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。囑患者將藥渣煎煮，先熏再洗，每日1次，長期堅持。

二診：服上方7劑，全身皮損、瘙癢等癥稍減輕，大便調(diào)，每日1行。藥既中的，遂守方再投。

三診：守方服至14劑，全身皮損、瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，脫屑減少，脫發(fā)停止，新發(fā)續(xù)生，全身癥狀亦相應(yīng)好轉(zhuǎn)。上方水牛角減至30g，生地黃減至15g，赤芍減至40g，減金銀花、竹葉、黃連，加炒烏梅15g，玄參12g。

四診：服上方42劑，全身皮損、瘙癢基本消失，倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微黃，脈沉細。遂改予參芪地黃湯加減，以益氣養(yǎng)陰潤燥，守方繼服3月，諸恙悉除，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：銀屑病性剝脫性皮炎，又稱紅皮癥型銀屑病，多見于成年人。本案由于激素減量過快，加之勞累及食魚蝦，飲酒而加重。初診之時，韋師詳察細審，脈癥合參，認為其皮損紅腫光亮而干燥，與心煩少寐，身熱夜甚，口不渴，舌質(zhì)紅絳并見，屬于熱犯心營無疑。正如《素問·至真要大論》所說“諸痛癢瘡，皆屬于心”。《類經(jīng)·疾病類》注曰：“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢，心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也。”此論頗合本案之病機。倦怠乏力，脘悶納呆，大便干，小便黃，為脾肺津氣耗傷之征。病機既明，故投犀角地黃湯與金銀花、連翹、竹葉、黃連、丹參合用，以涼血散瘀，清心解毒；加人參、黃芪，以培補脾肺，益氣生津；佐蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇，以搜風通絡(luò)而止癢。全方以涼血與散瘀為主，配以益氣養(yǎng)陰生津和“透熱養(yǎng)陰”，使入營之邪透出氣分而解。俟熱毒衰其大半，終以參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰潤燥，而收全功。