妊娠銀屑病的治療需要兼顧母親和胎兒的健康。近期，丹麥學(xué)者Bangsgaard在AmJClinDermatol上闡述了現(xiàn)有的銀屑病治療在妊娠中的安全性。

銀屑病對(duì)妊娠的影響

重度銀屑病女性患者所生的胎兒低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)升高，中重度銀屑病女性患者自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)升高。銀屑病可伴有多種合并癥，如代謝綜合征、糖尿病、心血管疾病、炎癥性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病性關(guān)節(jié)炎等，這些合并癥為不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

外用治療

1.外用糖皮質(zhì)激素（FDA妊娠分類C）

外用激素是銀屑病一線治療，然而，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示外用激素可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。在人類研究中，未發(fā)現(xiàn)外用弱、中和強(qiáng)效激素對(duì)妊娠結(jié)局的影響，而超強(qiáng)效激素與胎兒生長(zhǎng)受限有關(guān)，該關(guān)聯(lián)也可能由母親的潛在疾病所致。因此，推薦妊娠期首選弱效至中效外用激素。

2.卡泊三醇（FDA妊娠分類C）

缺少人類安全性數(shù)據(jù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也不一致，有研究顯示接受給藥的家兔幼仔骨骼異常。外用卡泊三醇可系統(tǒng)吸收，但以推薦劑量外用不影響鈣穩(wěn)態(tài)，目前認(rèn)為是安全的。

3.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（FDA妊娠分類C）

缺乏外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的人類安全性數(shù)據(jù)，對(duì)器官移植后的妊娠婦女口服鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的觀察顯示，早產(chǎn)和低出生體重的發(fā)生率與其他免疫抑制劑相似。由于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑外用時(shí)系統(tǒng)吸收低，目前認(rèn)為在妊娠期間可安全外用。

4.他扎羅汀（FDA妊娠分類X）

生產(chǎn)商提供的多項(xiàng)動(dòng)物研究數(shù)據(jù)顯示外用和口服他扎羅汀均有致畸作用。因此，F(xiàn)DA將他扎羅汀分類為X，然而外用阿達(dá)帕林為C類。

5.煤焦油（無(wú)FDA妊娠分類）

動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)煤焦油有致畸作用。外用煤焦油可導(dǎo)致多環(huán)芳烴的系統(tǒng)吸收，而多環(huán)芳烴具有誘變性。盡管無(wú)人類致畸作用的證據(jù)，建議在妊娠期間避免使用煤焦油。

光療

1.UVB和窄波UVB（無(wú)FDA妊娠分類）

盡管數(shù)據(jù)有限，UVB和窄波UVB治療在妊娠婦女中被認(rèn)為安全的。UVB無(wú)法穿透皮膚表層，幾乎所有的妊娠婦女均曾不同程度地暴露于日光中的UVB。

一項(xiàng)大型研究顯示夏季妊娠婦女先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)升高，有人認(rèn)為與氣溫有關(guān)，因此建議在UVB治療時(shí)避免過(guò)熱。

還有研究顯示UVB治療時(shí)葉酸水平降低，故在計(jì)劃懷孕或妊娠前三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充葉酸很重要。光療還可加重面部色斑，UVB治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行面部防護(hù)。

2.PUVA療法（FDA妊娠分類C）

研究未發(fā)現(xiàn)接受PUVA可增加先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。但由于補(bǔ)骨脂素與DNA結(jié)合，抑制DNA合成和細(xì)胞分裂，理論上具有誘變和致畸作用，故建議在妊娠期間避免使用PUVA療法。

系統(tǒng)治療

01.阿維A（FDA妊娠分類X）

妊娠期阿維A暴露可增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，故妊娠婦女禁用阿維A。阿維A半衰期為33~96小時(shí)，但阿維A可轉(zhuǎn)化為阿維A酯，后者半衰期長(zhǎng)達(dá)150周，故阿維A停藥后仍應(yīng)避孕2~3年。因此，建議有生育能力的婦女嚴(yán)格避免使用阿維A。

02.甲氨蝶呤（FDA妊娠分類X）

甲氨蝶呤是一種已知的致畸劑和誘變劑，可伴有流產(chǎn)和各種先天性畸形。FDA將甲氨蝶呤分類為X類，禁用于妊娠婦女，并建議在受孕前3個(gè)月停用甲氨蝶呤。

03.環(huán)孢素（FDA妊娠分類C）

妊娠期使用環(huán)孢素時(shí)胎兒丟失和先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)與一般人群相似，但早產(chǎn)和低出生體重發(fā)生率顯著升高。大多數(shù)報(bào)告來(lái)自移植患者，早產(chǎn)和低出生體重是否由患者的潛在健康狀況所致還存在爭(zhēng)議。在銀屑病患者中數(shù)據(jù)非常有限，F(xiàn)DA將環(huán)孢霉素分類為C類。

04.糖皮質(zhì)激素（FDA妊娠分類C）

除了膿皰型銀屑病以外，很少單獨(dú)使用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療銀屑病?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)來(lái)自妊娠期接受系統(tǒng)性激素治療的哮喘母親。妊娠前三個(gè)月使用激素可增加唇裂風(fēng)險(xiǎn)，妊娠后三個(gè)月使用激素可升高低出生體重的發(fā)生率。

在妊娠前三個(gè)月應(yīng)避免使用，在妊娠中期和妊娠后三個(gè)月應(yīng)小劑量謹(jǐn)慎使用。

生物制劑

1.腫瘤壞死因子α抑制劑（FDA妊娠分類B）

注冊(cè)用于銀屑病的TNFα抑制劑包括英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗，臨床前安全性數(shù)據(jù)未顯示安全性問(wèn)題，來(lái)自克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)有上市后臨床數(shù)據(jù)大多也未顯示不良妊娠結(jié)局。

TNFα抑制劑在妊娠后三個(gè)月可透過(guò)胎盤，使新生兒在出生后處于免疫抑制狀態(tài)，故在至少6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免接種活疫苗。

2.優(yōu)特克單抗（FDA妊娠分類B）

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未顯示母體和胎兒毒性或致畸性的證據(jù)。妊娠期使用優(yōu)特克單抗的安全性數(shù)據(jù)有限，未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或死亡。優(yōu)特克單抗被FDA分類為B類，但由于缺乏證據(jù)，不推薦妊娠期使用。

3.新型生物制劑（無(wú)FDA妊娠分類）

隨著對(duì)銀屑病中細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的理解，開發(fā)出了新型生物制劑，包括IL-17拮抗劑brodalumab和ixekizumab、抗IL17A單抗secukinumab、磷酸二酯酶-4抑制劑Apremilast和JAK抑制劑tofacitinib，這些新型生物療法均顯示了良好的療效。

但目前還無(wú)法獲得這些新型生物制劑的妊娠期安全性數(shù)據(jù)，故應(yīng)避免在妊娠期使用?？傮w上，妊娠期銀屑病治療安全性的數(shù)據(jù)均基于病例報(bào)告和回顧性研究而非隨機(jī)化試驗(yàn)，證據(jù)等級(jí)不高。

總結(jié)

綜上，按照美國(guó)國(guó)家銀屑病基金醫(yī)學(xué)委員會(huì)指南，妊娠期銀屑病一線治療為潤(rùn)滑劑和適當(dāng)劑量的弱效至中效外用糖皮質(zhì)激素，二線治療為UVB或窄波UVB，應(yīng)注意避免治療時(shí)過(guò)熱并補(bǔ)充葉酸，三線治療為環(huán)孢素和TNFα抑制劑。

如有其它疑問(wèn)請(qǐng)及時(shí)咨詢醫(yī)生，切勿隨意用藥或進(jìn)行治療。