口服藥物在銀屑病治療中的應用

　　目前國際國內(nèi)公認的銀屑病一線口服藥物有三個，即甲氨蝶呤，環(huán)孢素、阿維A。

　　甲氨喋呤

　　1）適應癥：中重度斑塊型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、膿皰型銀屑病及紅皮病型銀屑病。

　　2）用法用量：一般采用口服或靜脈滴注給藥，起始劑量一般為7.5-15mg/周，根據(jù)個體因素劑量可選擇5-25mg/周。病情控制后，小劑量維持治療?？诜刹捎妹恐芤淮慰诜?.5-15mg）或分三次口服（每12小時一次，連續(xù)三次），靜脈滴注每周一次給藥（7.5-15mg）。為防止不良反應，可先給予5mg，1周后觀察是否有骨髓抑制等不良反應，再調(diào)整下一步治療方案。本藥起效較慢，一般1-2周起效，4-8周達到明顯療效。

　　3）聯(lián)合治療：甲氨蝶呤與阿維A聯(lián)用會增加肝毒性；與環(huán)孢素聯(lián)用會增加免疫抑制風險，故不推薦。

　　4）副作用及注意事項：甲氨蝶呤不良發(fā)應主要是惡心、嘔吐、厭食、口腔糜爛、腹瀉等胃腸道癥狀，以及脫發(fā)、肺炎、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝纖維化及血液學異常等，一般是劑量依賴性。其中大部分不良反應都較短暫而且較輕，可以通過調(diào)整劑量或加用葉酸，一次10mg，服用甲氨喋呤24小時后服用，減輕不良反應。

　　應用甲氨蝶呤應定期檢測不良反應，建議開始服用的頭3個月，每2周查1次血、尿常規(guī)和肝腎功能，以后每1-3月查1次；當轉(zhuǎn)氨酶水平升高至正常2倍以上，則建議停藥觀察。當甲氨蝶呤應用累計1-1.5g時應停止用藥，并建議肝臟活檢排除肝纖維化。

　　5）禁忌癥：嚴重肝腎功能損傷、妊娠、哺乳期婦女、嚴重血液系統(tǒng)異常（白細胞減少、貧血等）、活動性消化道潰瘍等。另外，無論男女，在試圖生育時，至少應提前3個月停用甲氨蝶呤。

　　環(huán)孢素

　　1）適應癥：病情頑固的斑塊型銀屑病及病情嚴重的關(guān)節(jié)病型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病。

　　2）用法用量：建議環(huán)孢素起始劑量為2.5mg/kg/d，持續(xù)4周，隨后增加劑量，最高增加到5mg/kg/d。鑒于環(huán)孢素腎毒性，避免連續(xù)長期應用，連續(xù)使用不宜超過1年。病情控制后應緩慢減量，每兩周減0.5-1mg（kg.d），直至最小劑量維持治療。本藥起效較快，一般1周內(nèi)起效，4-8周達到明顯療效。

　　3）聯(lián)合治療：環(huán)孢素與生物制劑、甲氨蝶呤聯(lián)用會增加免疫抑制的風險，故不推薦；與阿維A聯(lián)合可增加藥物蓄積，不建議聯(lián)合使用。

　　4）副作用及注意事項：常見的副作用包括腎毒性、高血壓、肝功能損害、神經(jīng)毒性；代謝異常：高血糖、高鉀血癥、低鎂血癥、血脂代謝異常、高尿酸血癥；消化系統(tǒng)癥狀；其他：包括多毛、牙齦增生、痤瘡等。

　　治療前重點關(guān)注既往有無高血壓、嚴重感染、惡性腫瘤及肝腎疾病等既往相關(guān)病史；治療過程中應注意重點關(guān)注皮膚及黏膜（如多毛癥、牙齦變化）、感染跡象、消化道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如震顫、感覺遲鈍）及肌肉骨骼/關(guān)節(jié)疼痛。

　　5）禁忌癥：腎功能損傷、無法控制的高血壓、妊娠、哺乳期、正在進行免疫治療或免疫缺陷者等。

　　阿維A

　　1）適應癥：病情嚴重的尋常型銀屑病及泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病。

　　2）用法用量：嚴重的尋常型銀屑病建議0.5mg/kg/d，顯效后減量維持；泛發(fā)性膿皰型銀屑病建議1mg/kg/d，顯效后減量維持；紅皮病型銀屑病建議0.25mg/kg/d，三周后逐漸加量0.5-1mg/kg/d，顯效后減量維持。本藥起效較慢，一般2周左右起效，8-12周達到明顯療效。

　　3）聯(lián)合治療：阿維A與環(huán)孢素聯(lián)用會競爭細胞色素P450失活，故不建議聯(lián)合使用；阿維A與甲氨蝶呤聯(lián)用可能增加肝臟毒性風險，故不建議使用；阿維A可聯(lián)合光療、外用藥物。

　　4）副作用及注意事項：主要問題是致畸性，育齡婦女在開始阿維A治療前，必須進行血液或尿液妊娠試驗，確認妊娠試驗為陰性后，在下次正常月經(jīng)周期的第2天或第3天開始服用阿維A。由于阿維A的致畸風險，在開始治療前，治療期間和停止治療后至少2年內(nèi)應強制性長期避孕，每月檢測尿妊娠試驗，并使用有效的避孕方法。另外，常見的副作用包括肝功能損害、高脂血癥、口唇、眼結(jié)膜、鼻粘膜干燥、皮膚彌漫性脫屑等。

　　治療過程中注意監(jiān)測肝腎功能、血脂指標。

　　5）禁忌癥：中重度肝腎功能損傷、高脂血癥、妊娠、哺乳期婦女、育齡婦女等。

　　易患銀屑病人群的先兆癥狀

　　銀屑病是一種多基因遺傳病，所以若有血源關(guān)系的同一家族中有人患銀屑病(有銀屑病家族史)，說明此家族中其他人也有可能帶有易感銀屑病的基因，但不等于這些人必定要患銀屑病；相反，沒有發(fā)現(xiàn)銀屑病家族史的人，也不等于一定不會患銀屑病，只能說有家族史者比無家族史者患病率高而已，因此有家族史者更需要注意調(diào)節(jié)外界環(huán)境。

　　此外有以下皮膚癥狀的人群也需要注意：

　　第一是表皮分化不良者，如皮膚有魚鱗病癥狀的人、指甲上有明顯點狀凹陷小坑的人；

　　第二是自身免疫功能失調(diào)的患者，如患有白癜風病的人等。

　　以上人群的現(xiàn)有癥狀已表明是銀屑病易感人群，若再加以不利性外因就容易誘發(fā)銀屑病。

　　(1)自覺咽喉部位不舒服，經(jīng)常紅腫、疼痛，或扁桃體經(jīng)常腫大、疼痛、不易消退。

　　(2)女性在40歲以后、男性在50歲以后，開始進入更年期，隨著內(nèi)分泌的變化，免疫功能的穩(wěn)定性減弱，以往并不能引起病變的輕度感染、化學制劑(如洗滌劑、食物(尤其是酒)、藥品、負性事件等，此時都會成為引發(fā)銀屑病的誘因，若發(fā)生過這些事情之后，發(fā)現(xiàn)頭皮或身上某局部瘙癢，搔后局部有出血點呈現(xiàn)時就需注意。

　　(3)身上的皮膚劃破后或注射針刺破的針眼等，長時間不愈合，呈現(xiàn)為紅斑疹，并且紅疹上面不斷有銀白色鱗屑脫落，并伴有不同程度的瘙癢。

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