維A酸類藥物治療銀屑病有哪些需要注意的問(wèn)題？

　　維A酸類藥物包括阿維A酯、阿維A和異維A酸，其中阿維A酯和阿維A對(duì)于治療斑塊狀、膿皰型、掌跖型、點(diǎn)滴型、紅皮病型銀屑病是有效的。相同劑量的阿維A酯療效高于阿維A，但由于阿維A的半衰期短且親脂性較低，阿維A更常用于銀屑病的內(nèi)用藥治療。大量的研究發(fā)現(xiàn)，阿維A口服治療斑塊狀尋常型銀屑病，12周時(shí)觀察，銀屑病皮疹和嚴(yán)重度評(píng)分能下降一半以上，重癥患者中超過(guò)70％的患者在經(jīng)過(guò)1年的治療后有明顯的改善。由于藥物的安全性較高，可長(zhǎng)期使用而無(wú)時(shí)間限制，有利于持續(xù)治療提高療效。阿維A口服治療各種嚴(yán)重類型銀屑病已經(jīng)取得了廣泛共識(shí)，目前該藥在治療銀屑病中有大量的處方，在很多嚴(yán)重類型銀屑病中已經(jīng)位居一線治療，是很多皮膚科醫(yī)師治療銀屑病的首選用藥。

　　那么在選用該藥，或該類藥物時(shí)，需要注意那些問(wèn)題呢？下面讓我們從該類藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法和不良反應(yīng)等方面逐步認(rèn)識(shí)該藥。

　?。?）適應(yīng)癥的選擇

　　斑塊型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病。

　　首選治療:泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病。

　　單獨(dú)或與其它治療聯(lián)合應(yīng)用:掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊型銀屑病。

　　單獨(dú)療法或輔助治療:關(guān)節(jié)病型銀屑病

　?。?）阿維A的禁忌癥有哪些？

　　絕對(duì)禁忌癥

　?、俑窝祝杭幽么筱y屑病指南同時(shí)建議對(duì)于患有慢性肝病和乙型、丙型肝炎等，禁止使用。肝炎在我國(guó)常見(jiàn)，在口服阿維A之前，應(yīng)該常規(guī)檢查有無(wú)肝炎病史。

　?、谠袐D、哺乳期婦女及至少兩年內(nèi)有生育愿望的婦女(男性患者在用藥期間也要求避孕，且停用三個(gè)月以上才能孕育)。阿維A有強(qiáng)烈的致畸可能，在進(jìn)行阿維A治療之前一定要考慮好生育的問(wèn)題，包括男性患者，如果需要懷孕，則需要與醫(yī)生溝通好。

　?、蹏?yán)重肝腎功能不全者。

　?、苷趹?yīng)用有配伍禁忌的藥物者。（患者需要對(duì)照檢查有無(wú)同時(shí)使用在配伍禁忌上需要注意的藥物）

　?、莴I(xiàn)血者（用藥1年之內(nèi)不能獻(xiàn)血）。此點(diǎn)往往被我們患者遺忘，需要謹(jǐn)記。

　　相對(duì)禁忌癥

　?、傩锞普?；

　　②糖尿病；

　　③戴隱形眼鏡者；

　　④兒童；

　　⑤胰腺炎病史；

　?、薷咧Y者：口服阿維A可導(dǎo)致血脂增高，尤其是甘油三酯增高，需要在口服阿維A之前測(cè)定患者的血脂是否在正常范圍內(nèi)；

　?、邉?dòng)脈硬化

　?。?）我國(guó)銀屑病診療指南（2013年版）推薦的用法和用量如下：

　　起始劑量：0.3～0.5mg/kg.d，3-4周后根據(jù)療效及耐受情況加量或減量。

　　通常劑量：0.5～0.8mg/kg.d，前3個(gè)月通常增加劑量直到患者出現(xiàn)輕度口唇脫屑，說(shuō)明已達(dá)足夠的生物利用度，最大劑量：1mg/kg.d。2013年版的我國(guó)銀屑病診療指南所推薦的各型銀屑病阿維A的用法和用量如下：

　　1.慢性斑塊性銀屑?。浩鹗紕┝恳话銥?.5mg/kg/d（按照60kg成人體重計(jì)算，大約是30mg/d，也就是每天3片口服，也可根據(jù)患者情況在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整），治療1～2月待病情控制后開(kāi)始減量?？膳c外用藥或光療聯(lián)合應(yīng)用。

　　2.紅皮病型銀屑?。浩鹗紕┝繛?.25～0.5mg/kg/d，待病情控制后開(kāi)始逐漸減量，療程一般為2～3個(gè)月。

　　3.泛發(fā)性膿皰型銀屑?。浩鹗紕┝繛?.75～1mg/kg/d，病情控制后減至0.3～0.5mg/kg/d，然后逐漸減量直至停藥，療程一般為2～3個(gè)月。

　　4.局限性膿皰型銀屑病：始劑量為0.5～0.75mg/kg/d，待病情控制后減至逐漸減量直至停藥，療程一般為1～3個(gè)月。

　　（4）阿維A的不良反應(yīng)主要有哪些？

　　非常頻繁：維生素A中毒（皮膚干燥、唇炎）

　　頻繁：結(jié)膜炎、脫發(fā)、光敏感、高脂血癥

　　偶爾：肌肉、關(guān)節(jié)和骨疼痛、維A酸皮炎

　　少見(jiàn)：胃腸道癥狀、肝炎、黃疸、長(zhǎng)期治療可引起骨骼改變

　　罕見(jiàn)：特發(fā)性顱內(nèi)高壓、色覺(jué)減退、夜盲

　?、倨つw黏膜：超過(guò)90%以上的患者會(huì)出現(xiàn)皮膚干燥和唇干舌燥（唇炎）等，還會(huì)出現(xiàn)鼻黏膜干燥、脫發(fā)、皮膚變脆、掌/跖脫屑、手指脫屑、口干、鼻出血、粘性/濕冷皮膚、關(guān)節(jié)痛、肌痛、眼刺激癥狀、甲溝炎和化膿性肉芽腫等。

　?、谘荷貉ピ龈摺⒏喂δ苤笜?biāo)異常。

　?、壑禄裕壕哂懈叨戎禄?。FDA評(píng)級(jí)屬于X類。

　?、芄趋溃洪L(zhǎng)期應(yīng)用阿維A與骨骼的韌帶鈣化以及骨質(zhì)增生相關(guān)。一般認(rèn)為累積量25～30g似為臨界點(diǎn)，其以下累積量放射線不能見(jiàn)到骨骼變化。雖然骨質(zhì)變化的癥狀很少見(jiàn)，但對(duì)于部分出現(xiàn)韌帶和肌腱鈣化的患者，應(yīng)限制其長(zhǎng)期使用。一項(xiàng)前瞻性研究表明：銀屑病患者長(zhǎng)期低劑量使用阿維A，無(wú)增加如骨刺這類骨質(zhì)增生不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　（5）阿維A藥物過(guò)量有何表現(xiàn)？

　　由于阿維A急性毒性較低，藥物過(guò)量引起的不良反應(yīng)通常于停藥后可恢復(fù)。常見(jiàn)的藥物過(guò)量的表現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐、疲勞、易激惹、瘙癢。出現(xiàn)藥物過(guò)量時(shí)應(yīng)停藥，監(jiān)測(cè)生命體征、肝腎功及電解質(zhì)，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

　　減少銀屑病復(fù)發(fā)，給您支幾招

　　銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，由于銀屑病的確切病因尚未明了，目前尚無(wú)特效療法能夠控制其復(fù)發(fā)，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的疑難雜癥之一，有人戲說(shuō)是“治不好，死不了”的皮膚病，對(duì)于少數(shù)患者來(lái)說(shuō)，銀屑病是需要終身治療的頑固性皮膚病，但絕大多數(shù)銀屑病患者是可以通過(guò)藥物治療和自身調(diào)養(yǎng)達(dá)到臨床治愈的，筆者通過(guò)大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有不少患者數(shù)年發(fā)一次，或十幾發(fā)一次，也有的患者甚至終身只得一次，70%左右的患者經(jīng)過(guò)治療后，預(yù)后都比較滿意，只有30%左右的患者病情反復(fù)發(fā)作，這些容易復(fù)發(fā)的患者普遍都存在情緒波動(dòng)大、生活不檢點(diǎn)、飲食不節(jié)制、濫用藥物等促發(fā)銀屑病加重的現(xiàn)象。這說(shuō)明銀屑病并不是人們想象的那么頑固難治，大多數(shù)患者的臨床療效是比較滿意的。在平時(shí)的生活中重視調(diào)養(yǎng)，以減少銀屑病的復(fù)發(fā)就顯得相當(dāng)重要了。俗語(yǔ)說(shuō)疾病要靠“三分治，七分養(yǎng)”

　　這“七分養(yǎng)”關(guān)鍵要靠患者平時(shí)注意生活的細(xì)節(jié)，為減輕病情，延緩復(fù)發(fā)時(shí)間，銀屑病患者須注意以下11個(gè)方面：

　　01、擺正心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的樂(lè)觀主義精神

　　銀屑病被公認(rèn)為心身性皮膚疾病，大量的心理學(xué)研究表明30%~46%的患者銀屑病的發(fā)生，發(fā)展過(guò)程往往和精神、神經(jīng)因素有關(guān)，短期高發(fā)的精神壓力、思想負(fù)擔(dān)可誘發(fā)或加重銀屑病，長(zhǎng)期的煩惱郁悶可引起銀屑病遷延不愈，所以銀屑病患者一定要放下包袱，解除思想顧慮，擺正心態(tài)，樹(shù)立正確的疾病觀和戰(zhàn)勝疾病的樂(lè)觀主義精神，堅(jiān)定與之打持久戰(zhàn)的決心，培養(yǎng)治療疾病和戰(zhàn)勝疾病信心、耐心和恒心，學(xué)會(huì)與周圍的親友、同事相處，避免情緒過(guò)度激動(dòng)、緊張和焦慮。銀屑病沒(méi)有傳染性，有學(xué)者通過(guò)對(duì)近千例一方患銀屑病的夫婦長(zhǎng)期追蹤調(diào)查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一例對(duì)方感染銀屑病的證據(jù)?；颊叩挠H友、同事在生活、學(xué)習(xí)、工作中應(yīng)多一些理解和關(guān)懷，避免歧視和嗤笑。皮膚科醫(yī)生對(duì)心理壓力過(guò)大的患者應(yīng)進(jìn)行必要的心理學(xué)干預(yù)，進(jìn)行銀屑病對(duì)機(jī)體健康危害小的健康知識(shí)宣教，為患者治療疾病營(yíng)造一個(gè)良好的就醫(yī)氛圍，提供患者與患者之間相互交流的機(jī)會(huì)，這樣有助于銀屑病的早日康復(fù)。

　　02、防止上呼吸道感染

　　文獻(xiàn)報(bào)道6%的患者有上呼吸道感染史，尤其是點(diǎn)滴狀銀屑病、紅皮病型與關(guān)節(jié)病型銀屑病常伴有上呼吸道感染或扁桃體炎等疾病，其抗“O”值增高，而小兒銀屑病伴上呼吸道感染或急性扁桃體炎的比例達(dá)10%~20%，一般認(rèn)為是對(duì)細(xì)菌霉素和病毒發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)而導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生，故銀屑病患者平時(shí)應(yīng)注意生活起居，加強(qiáng)合理性的健身之道，防止感冒，一旦感冒應(yīng)積極治療。

　　03、合理飲食，杜絕不良嗜好

　　祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病患者為“血熱”、“血燥”之體，凡辛辣油炸上火炙煿之品皆少食為益，如狗肉、牛肉、羊肉、韭菜，各種調(diào)味品如花椒、胡椒、辣椒、八角、茴香、生姜、蔥蒜。不少患者飲酒和過(guò)多食用這些辛辣食品后可激發(fā)或加劇病情，這些刺激性食品可擴(kuò)張血管，使毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，有利于炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的不良釋放，從而加劇皮疹的產(chǎn)生。吸煙可刺激中性粒細(xì)胞活化后過(guò)氧化物的釋放，改變吞噬細(xì)胞的氧化代謝，增加炎癥反應(yīng)的氧化代謝物和酶的釋放，從而導(dǎo)致皮損的發(fā)生或加重，因此銀屑病患者一定要戒煙酒，避免濃茶、咖啡等刺激性飲料，少吃或不吃辛辣上火食品和調(diào)味品。大量脫屑的銀屑病患者因機(jī)體喪失了大量的角蛋白，如不及時(shí)補(bǔ)充就會(huì)造成低量白血癥，因此每日高蛋白質(zhì)飲食是必要的，可每日吃1~3個(gè)蒸雞蛋或煮雞蛋，多吃一些富含植物蛋白的豆類食品。許多患者存在高脂血癥，高糖高脂飲食應(yīng)當(dāng)避免。銀屑病患者機(jī)體缺乏多種微生素，應(yīng)多吃富含微生素A和微生素C的蔬菜和瓜果，如紅白蘿卜、西紅柿、冬瓜、絲瓜、苦瓜、黃瓜、南瓜、蘋(píng)果、柚子、梨子、香蕉等。

　　04、不宜使用免疫抑制劑

　　銀屑病病理表現(xiàn)主要是表皮細(xì)胞增殖過(guò)快，某些免疫抑制劑（大多數(shù)為抗腫瘤藥物）如乙雙嗎啉、乙亞胺、羥基脲由于能有效抑制DNA的合成，阻止細(xì)胞核有絲分裂，從而達(dá)到治療效果，雖然近期療效好，但停藥后復(fù)發(fā)率極高，且可誘發(fā)對(duì)機(jī)體危害較大的紅皮病型和膿皰病型銀屑病。而且長(zhǎng)期服用該類藥物可嚴(yán)重?fù)p害肝腎功能，導(dǎo)致骨髓抑制，毒副作用大，尤其是乙雙嗎啉常誘發(fā)白血病導(dǎo)致患者死亡。2002年10月國(guó)家藥監(jiān)局已下文禁止在臨床中使用乙雙嗎啉。據(jù)報(bào)載，15年間，僅哈爾濱一家醫(yī)院就有100多人死于乙雙嗎啉，在禁用該藥前，乙雙嗎啉曾廣泛用于治療銀屑病，由此推算，全國(guó)不知有多少人死于乙雙嗎啉！有報(bào)道服用氨喋呤（白血寧）短期小劑量口服后發(fā)生不可逆的骨髓抑制而死亡。所以使用免疫抑制劑所帶來(lái)的毒副作用給患者肌體造成的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于銀屑病本身的危害，這種得不償失、飲鳩止渴的治療方法，不是我們治療銀屑病的方向。尋常型銀屑病本身對(duì)身體并無(wú)大礙，因此我們?cè)诮o銀屑病患者用藥的同時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡用藥給患者帶來(lái)得“利”與“弊”。當(dāng)然某些重癥銀屑病如果應(yīng)用常規(guī)療法無(wú)效時(shí)，在正規(guī)醫(yī)院皮膚科醫(yī)師的指導(dǎo)下，使用某些毒性作用相對(duì)較少的免疫抑制劑如甲氨碟呤、環(huán)孢素也未嘗不可，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并把藥物給患者造成的危害減少到最低限度。

　　05、不宜系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素有良好的抗炎、抑制免疫作用，因而系統(tǒng)應(yīng)用（如口服、注射）糖皮質(zhì)激素治療尋常型銀屑病，表面上有“良好”的近期療效，但停藥后皮疹迅速?gòu)?fù)發(fā)、擴(kuò)散，甚至誘發(fā)紅皮病型、膿皰型銀屑病，給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)。目前僅在紅皮病型，關(guān)節(jié)型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病且伴全身癥狀者才考慮全身使用糖皮質(zhì)激素治療。局部小面積短時(shí)間外用激素軟膏則是臨床所允許的，且應(yīng)用最廣，療效可靠，盡管如此，仍應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，患者不得自行購(gòu)藥治療。

　　06、不宜外用重金屬制劑和劇毒中藥

　　民間有人錯(cuò)誤地認(rèn)為銀屑病是血液有毒，應(yīng)采取“以毒攻毒”的治法才能奏效。于是乎一大堆重金屬制劑和劇毒中藥粉墨登場(chǎng)，水銀、輕粉、黃丹、雄黃、斑蝥、蟾蜍、烏頭等劇毒藥品被配制成各種酊劑、膏劑，用來(lái)外治銀屑病，更有甚者，關(guān)上房門(mén)，用這些劇毒藥品放在炭爐里煙熏皮膚，以求根治。上述藥物大面積長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)患者肝腎功能及血液系統(tǒng)造成損害，其后果就是這些患者要么誘發(fā)了重癥型銀屑病，要么得了藥物性肝炎，要么引起砷角化病甚至鱗狀細(xì)胞癌，要么皮疹擴(kuò)散、加重。這些療法無(wú)異于飲鳩止渴！臨床當(dāng)慎之又慎！

　　07、避免使用刺激性藥物

　　尋常型銀屑病在進(jìn)展期間使用刺激性藥物會(huì)加重病情，引起刺激性皮炎，甚至誘發(fā)重癥型銀屑病，所以下例藥物在銀屑病進(jìn)展期間均應(yīng)慎用：1/萬(wàn)芥子氣軟膏、0.1%他扎羅汀凝膠、10%水楊酸軟膏、10%硫磺軟膏、15%喜樹(shù)堿軟膏、10%白降汞軟膏、0.5%蒽林軟膏。

　　08、避免各種物理和化學(xué)性損傷

　　某些尋常型銀屑病在進(jìn)展期間如出現(xiàn)各種物理和化學(xué)性損傷后，在損傷部位發(fā)生銀屑病皮疹，醫(yī)學(xué)上把這種反應(yīng)稱為“同形反應(yīng)”。因此患者在疾病進(jìn)展期間盡可能避免劇烈地搔抓、燒傷、針刺、挫傷、紋身、染發(fā)、蚊蟲(chóng)叮咬。而劇烈搔抓是引起銀屑病同形反應(yīng)最常見(jiàn)的因素，患者應(yīng)盡可能管住自己的手，同時(shí)給予抗組胺藥物止癢治療。

　　09、避免使用誘發(fā)或加重銀屑病的藥物

　　有臨床研究發(fā)現(xiàn)，β—受體阻滯藥（如心得安、心得寧）；抗瘧藥物（如氯喹、伯氨氯喹）；含金屬鋰藥物（如碳酸鋰、醋酸鋰）；非甾體抗炎藥（如消炎痛、保泰松、布洛芬）；心血管用藥（如地高辛、胺碘酮）等可誘發(fā)或惡化銀屑病，使銀屑病變得頑固難治。所以合并有其他疾病的銀屑病患者臨床用藥時(shí)，當(dāng)避免使用上述藥物。

　　10、避免口服有毒的中藥

　　黃藥子，雷公藤，生首烏，乳香，沒(méi)藥，川楝子，蒼耳子，青黛，五倍子，鉛丹，密陀僧，千里光，蓖麻子等中藥有肝毒性，盡可能避免應(yīng)用或長(zhǎng)時(shí)間使用。

　　11、謹(jǐn)防走入廣告誤區(qū)

　　目前各種治療牛皮癬的廣告滿天飛，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，江湖游醫(yī)、承包醫(yī)（大多數(shù)寄生在規(guī)模較小的醫(yī)院內(nèi)，穿著合法的外衣，有很大的欺騙性）無(wú)所不用其極，有很多廣告為吸引患者，往往夸大治療效果，宣稱所謂的“根治”、“永不復(fù)發(fā)”、“解決了世界醫(yī)學(xué)難題”，采用多種“名貴中草藥精制而成”，在廣播電視臺(tái)聘請(qǐng)所謂的專家進(jìn)行專題講座，并組織許多醫(yī)托進(jìn)行醫(yī)患雙方互動(dòng)，以現(xiàn)身說(shuō)法吹噓某某藥物療效如何如何神奇，引誘不明真相的患者上當(dāng)受騙。前些年有西部某醫(yī)科大學(xué)制藥廠為牟取暴利，將乙雙嗎啉改頭換面，重新包裝后，美其名曰“血毒清膠囊”，且在說(shuō)明書(shū)上隱去其成分，通過(guò)廣告大肆宣傳，吹噓能“清理血毒”，可治療包括銀屑病在內(nèi)的各種類型的皮膚病，在許多藥店以1盒近200元的高價(jià)推銷給各種皮膚病患者，不知害苦了多少人！去年在全國(guó)各地方電視臺(tái)進(jìn)行“地毯式宣傳轟炸”，大做特做廣告的銀屑敵膠囊，號(hào)稱“從根本上解決了銀屑病對(duì)全球醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)達(dá)數(shù)干年的困擾”，然而好景不長(zhǎng)，銀屑敵膠囊因非法添加“松香酸”而出現(xiàn)治死人的案件，在全國(guó)一片封殺聲中，也灰溜溜在一夜之間銷聲匿跡。去年筆者就曾收治1例患者聽(tīng)信廣告后，使用銀屑敵膠囊治療后發(fā)生紅皮病型銀屑病的重癥患者，2例患者服用某工人療養(yǎng)院的自制藥品后出現(xiàn)黃疸、藥物性肝炎。在筆者收治的重癥銀屑病患者中，大多數(shù)患者是因?yàn)槁?tīng)信廣告的夸大宣傳后濫用廣告藥物引起的，廣大患者在就醫(yī)過(guò)程中，切莫亂投醫(yī)，多留個(gè)心眼，千萬(wàn)不要跟著廣告走，有關(guān)執(zhí)法部門(mén)應(yīng)加大醫(yī)療廣告市場(chǎng)的監(jiān)督管理。

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