銀屑病治療指南（專業(yè)版）

　　一、發(fā)病率

　　與歐美等國家l％～2％的患病率相比，中國銀屑病的患病率較低，為0．123％(1982年)。由于中國人口基數(shù)較大，故銀屑病患者絕對數(shù)較多，且正在逐年增加。

　　二、嚴重程度的分類

　　在給銀屑病患者制定合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估。一個簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱為十分規(guī)則：即體表受累面積(BSA)>10％(10個手掌的面積)或銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)(PASI)>lO或皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)>10即為重度銀屑病。BSA<3％為輕度，3％～10％為中度。還要考慮皮損范圍、部位、對生活質(zhì)量的影響等諸多因素。

　　三、治療原則

　　銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩(wěn)定病情，避免復發(fā)，盡量避免副作用，提高患者生活質(zhì)量。治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。應遵循以下治療原則：①正規(guī)：強調(diào)使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應以確保患者的安全為首要，不能為追求近期療效而發(fā)生嚴重不良反應．不應使患者在無醫(yī)生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制定治療方案。各型銀屑病的治療方案：①輕度銀屑?。和庥盟幹委煘橹?，可考慮光療，必要時內(nèi)用藥治療，但是必須考慮可能的藥物不良反應。②中重度銀屑病：紫外線、光化學療法、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、生物制劑、聯(lián)合治療。③膿皰性銀屑?。壕SA酸類、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療法／光化學療法、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。④紅皮病性銀屑?。壕SA酸類、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。⑤關(guān)節(jié)病性銀屑病：非甾體類抗炎藥、甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療。

　　四、銀屑病的外用藥治療

　　銀屑病急性期宜用溫和的保護劑和潤膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強的藥物，但應從低濃度開始。一般每天2次。①潤膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素等。②角質(zhì)促成劑：2％～5％煤焦油或糠餾油、5％～10％黑豆餾油、3％水楊酸、3％一5％硫磺、0．1％一0．5％地蒽酚、0．001％卡泊三醇軟膏、5％魚石脂。③角質(zhì)松解劑：5％一10％水楊酸、10％雷瑣辛、10％硫磺、20％尿素、5％一lo％孚L酸、o．1％維A酸、10％～30％魚石脂。④糖皮質(zhì)激素：低效：0．5％一2．5％醋酸氫化可的松、0．25％～l％甲潑尼龍；中效：0．1％丁酸氫化可的松、0．1％地塞米松、0．1％曲安奈德、0．03％特戊酸氟美松、0．1％糠酸莫米松；強效：0．5％膚氫松、0．1％戊酸倍他米松、0．1％哈西奈德；特強效：0．05％丙酸氯倍他索、0．05％鹵米松、0．05％二氟拉松。⑤維A酸類：0．025％一0．1％全反式維A酸、0．05％異維A酸、0．1％阿達帕林凝膠、0．01％、0．05％及0．1％他扎羅汀等。⑥維生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽酚：0．1％一0．5％地蒽酚軟膏、乳膏、糊劑及復方制劑。⑧焦油類：5％煤焦油、l％一5％煤焦油、5％～10％黑豆餾油、5％糠餾油。⑨細胞毒性藥物：0．05％鹽酸氮芥水溶液或乙醇溶液。

　　⑩其他：0．01％一0．025％辣素軟膏，10％一15％喜樹堿等。他扎羅汀、中效與強效的糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇可作為局部治療的一線藥物。

　　五、物理療法

　　1．長波紫外線(UVA)：波長為320—400nm，單獨應用UVA照射治療會產(chǎn)生輕至中度的改善，不推薦同時進行其他形式的光療，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。

　　2．光化學療法(PUVA)：光化學療法是結(jié)合口服或外用補骨脂素(8-MOP、5一MOP)與UVA，少數(shù)亦可應用UVB(290—320rim)的方法。主要用于治療中、重度銀屑病。包括泛發(fā)性尋常性銀屑病、局限性斑塊狀銀屑病(可外用補骨脂+UVA)、紅皮病性銀屑病和膿皰性銀屑病?？诜a骨脂可引起胃腸道癥狀，如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長期應用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險性。

　　3．寬譜UVB：為波長290～320nm的中波紫外線。常用于治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內(nèi)用藥和(或)外用藥聯(lián)合應用以增加療效。

　　4．窄譜UVB：為波長311rim(308，310，311，312am)的中波紫外線。治療銀屑病的療效佳，而紅斑、色素沉著，DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優(yōu)于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB的有效性與PUVA的早期階段相同，但緩解期不持久。窄譜UVB可單獨使用，亦可與一些外用制劑和內(nèi)用藥聯(lián)合應用。是目前應用較多的一種光療，可用于各種類型的尋常性銀屑病。紅皮病性和膿皰性銀屑病患者慎用。

　　六、內(nèi)用藥治療

　　1．抗感染藥物：細菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因，通過應用藥物控制感染。可以達到治療銀屑病的目的。主要應用于伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病性、膿皰性銀屑病，可選用相應的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。

　　2．甲氨蝶呤：是有效的銀屑病治療藥物，根據(jù)疾病的嚴重性、耐受性、治療的迫切性和患者對醫(yī)囑的依從性應用甲氨蝶呤。主要用于紅皮病性銀屑病、關(guān)節(jié)病性銀屑病、急性泛發(fā)性膿皰性銀屑病、嚴重影響功能的銀屑病，如手掌和足跖、廣泛性斑塊性銀屑病。

　　3．維A酸類：阿維A治療斑塊狀、膿皰性、掌跖型、滴狀、紅皮病性銀屑病是有效的。12周時觀察，銀屑病皮疹和嚴重度下降57％。嚴重的患者中70％經(jīng)過1年的治療后有明顯改善。長期使用是安全的。無時間限制，因此持續(xù)治療是有效的。雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見，但對于部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應限制其長期使用。首選治療：泛發(fā)性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑??；與其他治療聯(lián)合應用：掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊狀銀屑?。粏为毌煼ɑ蜉o助治療：關(guān)節(jié)病性銀屑病。

　　4．環(huán)孢素：對銀屑病有確切的療效。嚴格遵照皮膚科的應用劑量<5mg·kg--·d“是相對安全的。腎毒性是其主要的不良反應。因此要認真監(jiān)測，必要時可咨詢腎病學家。嚴重的銀屑病在環(huán)孢素停止治療后2個月可能復發(fā)。對各種類型的銀屑病有效，但應當用于嚴重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。

　　5．糖皮質(zhì)激素：應用糖皮質(zhì)激素可能導致紅皮病性或泛發(fā)性膿皰性銀屑病。因此只有皮膚科醫(yī)生認為絕對需要時才可應用。適應證：難以控制的紅皮病性銀屑??；其他藥物無效或禁忌的泛發(fā)性膿皰性銀屑病；急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病性銀屑病，可造成嚴重關(guān)節(jié)損害者。

　　6．其他可能應用的藥物：柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素。

　　7．生物制劑(依那西普)：依那西普是一種人源TNF一僅受體抗體融合蛋白，通用名為注射用重組人Ⅱ型TNF—ot受體抗體融合蛋白。該藥于1998年經(jīng)美國FDA批準用于治療類風濕性關(guān)節(jié)炎，2002年批準用于治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，2004年批準用于治療尋常性銀屑病。依那西普是中國惟一經(jīng)食品**監(jiān)督管理局批準用于治療銀屑病的生物制劑，另外，還有一些制劑目前正在進行臨床試驗。選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量(DLQI>10)；病情持續(xù)6個月。治療無效，需要系統(tǒng)治療。除此之外至少要滿足下列一條：①病情處于高風險的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標準治療；②不能耐受標準系統(tǒng)性治療；③對標準治療療效不好；④必須反復住院才能控制病情；⑤因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用；⑥患有嚴重的紅皮病性和膿皰性銀屑??；⑦患有關(guān)節(jié)病性銀屑病。

　　七、中醫(yī)中藥

　　采用循征醫(yī)學的方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納主要的幾個中醫(yī)癥型、治療原則和中藥。①血熱風盛型(尋常性進行期)：治則為清熱涼血去風，方用涼血四物湯和消風散加減。②血瘀肌膚型(尋常性靜止期)：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。③血虛風燥型(尋常性消退期)：治則為養(yǎng)血去風，方用當歸飲子和四物湯加減。④濕熱蘊藉型(局限或掌跖膿皰性)：治則為清熱利濕，方用草解滲濕湯加減。⑤火毒熾盛型(泛發(fā)膿皰性)：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。⑥風濕阻絡型(關(guān)節(jié)病性)：治則為去風化濕、活血通絡，方用獨活寄生湯和三藤加減。⑦熱毒傷陰型(紅皮病性銀屑病)：治則為清熱解毒、養(yǎng)陰涼血，方用清營湯和生脈飲加減。雷公藤、昆明山海棠對尋常性、掌跖膿皰性和關(guān)節(jié)性銀屑病具有可靠療效。復方青黛膠囊(丸)、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常性銀屑病的治療及其他類型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開靈、甘草甜素、川琥寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。

　　八、心理治療

　　心理治療是用醫(yī)學心理的原理和方法，通過醫(yī)務人員的言語、表情、姿勢、態(tài)度和行為，或是通過相應的儀器及環(huán)境來改變患者的感覺、認識、情緒、性格、態(tài)度及行為，使患者增強信心，消除緊張，達到促進患者的代償、調(diào)節(jié)功能的恢復，從而達到治療疾病的目的。心理治療可采用個別治療、集體治療、家庭治療和社會治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓練，以增強患者內(nèi)在的免疫調(diào)節(jié)功能。

　　九、預防

　　銀屑病的預防目前系指避免患者病情的加重和復發(fā)，即延長緩解期而言。保持良好的生活習慣、不嗜煙酒對銀屑病患者尤為蕈要。另外，感冒、咽喉發(fā)炎會使疾病復發(fā)或加重，適當?shù)剡M行體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，保持心身健康是預防銀屑病的關(guān)鍵。至于患者飲食的禁忌需因人而異，患者可視自己的皮膚反應而決定取舍。精神和心理因素在銀屑病的發(fā)病中占有重要位置，因此放松心情在預防中也很重要。

　　銀屑病能“去跟兒”嗎？

　　銀屑病，俗稱“牛皮癬”，中醫(yī)稱之為“白疕”，是皮膚科最常見皮膚病之一?；颊咔皝砭歪t(yī)時，除了關(guān)心藥物的療效和副作用外，最常問到的問題就是關(guān)于銀屑病能否“去根兒”。

　　作為醫(yī)生，為患者解除病痛是最大的心愿，然而令人遺憾的是，醫(yī)學發(fā)展到今天，大部分的疾病都不能根除，銀屑病就是其中一種。盡管科學家們一直在堅持不懈地努力，銀屑病的確切病因仍然是個未解之謎。目前的研究認為銀屑病的發(fā)病與多基因遺傳，感染、代謝障礙、免疫功能紊亂等多種因素有關(guān)，但確切的病因和發(fā)病機制至今尚未明確?，F(xiàn)有的治療藥物只能控制癥狀、減少復發(fā)，不能從根本上治愈該病，也就是說目前還沒有能給銀屑病“去根兒”的方法。

　　在臨床上經(jīng)常碰到一些患者，盲目輕信不正規(guī)醫(yī)院或診所的所謂“去根兒”的宣傳，追求藥物的快速見效，盲目的尋求治療，結(jié)果不僅耗費了金錢和時間，而且導致了病情加重或造成了對內(nèi)臟器官的損害，非常令人痛心。作為醫(yī)生最常見到的就是，用了一些不明成分的口服中藥或者注射劑，短時間內(nèi)效果明顯，但一旦停藥皮損復發(fā)，因此長期使用這些藥物，或者說是對藥物形成了依賴性，經(jīng)過半年一年甚至更長時間后，本來是最輕的尋常型銀屑病，結(jié)果演變成了嚴重的類型，如膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病；還有的由于濫用藥物造成了肝腎功能的損害，甚至還有病人因為使用了一些有毒的藥物導致皮膚癌的發(fā)生。

　　在醫(yī)生的指導下，合理使用藥物，能夠很好的控制銀屑病病情，減少復發(fā)；大大提高生活質(zhì)量，而且還不傷害內(nèi)臟的健康。目前我國和歐美許多國家都出臺了銀屑病的診療指南，提倡銀屑病的正規(guī)安全治療；中醫(yī)對銀屑病的病因病機有著自己獨到的見解，目前各位醫(yī)家多認可“從血論治”，認為血熱是銀屑病發(fā)生的重要病機，中醫(yī)辨證施治治療銀屑病取得了良好的療效，采用口服和外用中藥的方法能有效的控制和減少銀屑病的復發(fā)；中藥浸浴療法配合光療能促進銀屑病皮損更快的消退。

　　所以，得了銀屑病不要緊張，不要焦慮，要到正規(guī)醫(yī)院請醫(yī)生診治，不要盲目相信廣告宣傳；要做到從心平氣和，從容對待，學會和銀屑病“和平相處”，用安全有效的方法將病情控制，減少復發(fā)，讓其對日常生活和學習的干擾降到最低。

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