銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis,PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和/或脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)，晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘疾。約75%PsA患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，約10%出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之后，同時(shí)出現(xiàn)者約15%。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30-50歲，無(wú)性別差異，但脊柱受累以男性較多。在美國(guó)，PsA患病率為0.1%，銀屑病患者約5%-7%發(fā)生關(guān)節(jié)炎。初步統(tǒng)計(jì)我國(guó)PsA患病率約為1.23‰。

　　1臨床表現(xiàn)

　　本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作，起病前常無(wú)誘因。

　　1.1關(guān)節(jié)表現(xiàn)

　　關(guān)節(jié)癥狀多種多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。受累關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙，依據(jù)臨床特點(diǎn)分為5種類型,60%類型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。

　　1.1.1單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎型:占70%，受累關(guān)節(jié)以膝、踝、髖等大關(guān)節(jié)為主，亦可同時(shí)累及1、2個(gè)指(趾)間關(guān)節(jié)。因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指(趾)間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指(趾)可呈現(xiàn)典型的臘腸指(趾)，常伴有指(趾)甲病變。約1/3-1/2此型患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類型。

　　1.1.2遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型:占5%-10%，病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，為典型的PsA，通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。

　　1.1.3殘毀性關(guān)節(jié)型:占5%，是PsA的嚴(yán)重類型，好發(fā)年齡為20-30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)為望遠(yuǎn)鏡式的套疊狀，關(guān)節(jié)可強(qiáng)直、畸形。常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎，皮膚病變嚴(yán)重。

　　1.1.4對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型:占15%，病變以近端指(趾)間關(guān)節(jié)為主，可累及遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。

　　1.1.5脊柱關(guān)節(jié)病型:約5%，男性、年齡大者多見，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎閱蝹?cè)，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時(shí)可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。

　　近年有學(xué)者將PsA分為3種類型:①類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴附著點(diǎn)炎的單關(guān)節(jié)和寡關(guān)節(jié)炎型;②類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型;③類似強(qiáng)直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和髓關(guān)節(jié)炎)，伴有或不伴有周圍關(guān)節(jié)病變的脊柱病型。

　　1.2皮膚表現(xiàn)

　　皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，要特別注意隱藏部位的皮損如頭發(fā)、會(huì)陰、臀、臍等;皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，圓形或不規(guī)則形，表面有豐富的銀自色鱗屑、去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜、除去薄膜可見點(diǎn)狀出血(Auspitz征)，該特征對(duì)銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其他炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，皮膚病變嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度無(wú)直接關(guān)系，僅35%二者相關(guān)。

　　1.3指(趾)甲表現(xiàn)

　　約80%OPsA患者有指(趾)甲病變，而無(wú)關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變?yōu)?0%，因此指(趾)甲病變是PsA的特征。常見表現(xiàn)為頂針樣凹陷，炎癥遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是PsA的特征性變化，其他有甲板增厚、渾濁，色澤發(fā)烏或有白甲，表面高低不平，有橫溝及縱峪，常有甲下角質(zhì)增生，重者可有甲剝離。有時(shí)形成匙形甲。

　　1.4其他表現(xiàn)

　　1.4.1全身癥狀:少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等。

　　1.4.2系統(tǒng)性損害:7%-33%患者有眼部病變?nèi)缃Y(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;<4%患者出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常見于疾病晚期，另有心臟肥大和傳導(dǎo)阻滯等;肺部可見上肺纖維化;胃腸道可有炎性腸病;罕見淀粉樣變。

　　1.4.3附著點(diǎn)炎:特別在跟腱和跖腱膜附著部位。足跟痛是附著點(diǎn)炎的表現(xiàn)。

　　2診斷要點(diǎn)

　　2.1癥狀和體征

　　2.1.1皮膚表現(xiàn)

　　皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù)，皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者診斷困難，細(xì)致詢問病史，銀屑病家族史，兒童時(shí)代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑病(如頭皮、臍周或肛周)和特征性放射學(xué)表現(xiàn)可提供重要線索，但應(yīng)除外其他疾病，并應(yīng)定期隨訪。

　　2.1.2指(趾)甲表現(xiàn)

　　頂針樣凹陷((>20個(gè))，指甲脫離、變色、增厚、粗糙、橫峪和甲下過度角化等。指(趾)甲病變是銀屑病可能發(fā)展為PsA的重要臨床表現(xiàn)。

　　2.1.3關(guān)節(jié)表現(xiàn)

　　累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，以指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)為主，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最易受累，常不對(duì)稱，關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、壓痛和功能障礙。

　　2.1.4脊柱表現(xiàn)

　　脊柱病變可有腰背痛和脊柱強(qiáng)直等癥狀。

　　2.2輔助檢查

　　2.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查

　　本病無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，病情活動(dòng)時(shí)血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加，IgA,IgE增高，補(bǔ)體水平增高等;滑液呈非特異性反應(yīng)，白細(xì)胞輕度增加，以中性粒細(xì)胞為主;類風(fēng)濕因子陰性，少數(shù)患者可有低滴度類風(fēng)濕因子和抗核抗體。約半數(shù)患者HLA-B27陽(yáng)性，且與骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累顯著相關(guān)。

　　2.2.2影像學(xué)檢查

　　2.2.2.1周圍關(guān)節(jié)炎:周圍關(guān)節(jié)骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn)。末節(jié)指(趾)骨遠(yuǎn)端有骨質(zhì)溶解、吸收而基底有骨質(zhì)增生;可有中間指骨遠(yuǎn)端因侵蝕破壞變尖和遠(yuǎn)端指骨骨性增生，兩者造成“鉛筆帽(pencil-in-cup)”樣畸型;或“望遠(yuǎn)鏡”樣畸形;受累指間關(guān)節(jié)間隙變窄、融合、強(qiáng)直和畸形;長(zhǎng)骨骨干絨毛狀骨膜炎。

　　2.2.2.2中軸關(guān)節(jié)炎:表現(xiàn)為不對(duì)稱骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強(qiáng)直，不對(duì)稱性韌帶骨贅形成、椎旁骨化，其特點(diǎn)是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，并呈不對(duì)稱分布。

　　2.3診斷依據(jù)

　　有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷。因部分患者銀屑病出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后，此類患者的診斷較困難，應(yīng)注意臨床和放射學(xué)線索，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關(guān)節(jié)部位，有無(wú)脊柱關(guān)節(jié)病等來(lái)作出診斷并排除其他疾病。

　　3鑒別診斷

　　3.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:二者均有小關(guān)節(jié)炎，但PsA有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指(趾)炎、附著點(diǎn)炎，常侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕因子陰性，特殊的X線表現(xiàn)如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)受累常見，可有皮下結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/p>

　　3.2強(qiáng)直性脊柱炎:侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對(duì)稱，可為“跳躍”式病變，發(fā)病常在年齡大的男性，癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，無(wú)皮膚、指甲病變，脊柱、骶髂關(guān)節(jié)病變常呈對(duì)稱性。

　　3.3骨關(guān)節(jié)炎:二者均侵蝕遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但骨關(guān)節(jié)炎無(wú)銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)，布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)，無(wú)PsA的典型X線改變，發(fā)病年齡多為50歲以上老年人。

　　4治療方案及原則

　　PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，應(yīng)兼顧治療關(guān)節(jié)炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應(yīng)因人而異。

　　4.1一般治療

　　適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。

　　4.2藥物治療

　　參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥。

　　4.2.1非甾體抗炎藥(NSAIDs)

　　適用于輕、中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無(wú)效。治療劑量應(yīng)個(gè)體化;只有在一種足量使用1-2周無(wú)效后才更改為另一種;避免兩種或兩種以上同時(shí)服用，因療效不疊加，而不良反應(yīng)增多;老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等;腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可以引起外周血細(xì)胞減少，凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功能損害，少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)(皮疹、哮喘)以及耳鳴、聽力下降、無(wú)菌性腦膜炎等。常用NSAIDs見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥。

　　4.2.2慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)

　　防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。如單用一種無(wú)效時(shí)也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物。

　　4.2.2.1甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煽诜?，肌肉注射和靜脈滴注，開始10mg每周1次，如無(wú)不良反應(yīng)、癥狀加重者可逐漸增加劑量至15-25mg，每周1次，病情控制后逐漸減量，維持量5-10mg，每周1次。常見不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質(zhì)病變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

　　4.2.2.2柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SASP):對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法:每日250-500mg開始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g，主要不良反應(yīng)有惡心、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

　　4.2.2.3金諾芬(auranofin):對(duì)四肢關(guān)節(jié)炎有效，初始劑量3mg/d,2周后增至6mg/d。常見不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷，白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞增多，血小板減少和全血細(xì)胞減少，再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。

　　4.2.2.4青霉胺(D-penicillamine);250-500mg/d，口服見效后可逐漸減至維持量250mg/d。青霉胺不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期大劑量可出現(xiàn)腎損害(包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征)和骨髓抑制等，如及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天疤瘡等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。

　　4.2.2.5硫唑嘌呤(azathioprine,AZA):對(duì)皮損也有效，常用劑量每日1-2mg/kg，一般100mg/d，維持量50mg/d。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制(包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血)、胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害、胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。

　　4.2.2.6環(huán)孢素(cyclosporin,Cs):FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療，對(duì)皮膚和關(guān)節(jié)型銀屑病有效，F(xiàn)DA認(rèn)為1年內(nèi)維持治療，更長(zhǎng)期使用對(duì)銀屑病是禁止的。常用量每日3-5mg/kg，維持量是每日2-3mg/kg,Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

　　4.2.2.7來(lái)氟米特(leflunomide,LEF):國(guó)外有報(bào)道對(duì)于中、重度病人可用來(lái)氟米特，20mg/d，治療方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等。