感知關(guān)愛專家講堂實錄——銀屑病治療史你知多少？

　　我們之所以沒有完全根治銀屑病，是因為我們還沒有完全了解它，當(dāng)我們徹底掌握了它的發(fā)病機制，那么有一天我們就能徹底根治它。

　　——陳愛軍

　　各位朋友大家好，我是來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的陳愛軍醫(yī)生，很高興今天能在這里與大家一起聊聊——銀屑病的治療史。大家都知道，剛剛過去的10月29日是“世界銀屑病日”，發(fā)展到今天已經(jīng)是第13個了。我們重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和“感知關(guān)愛”公眾平臺一起合作，開展了這次線上專家講堂，也非常感謝大家的參與。

　　在銀屑病的治療過程中，銀屑病的外用藥物占了很大的比例。那么今天，我們就來聊聊銀屑病外用藥的前世今生，以及如何將外用藥很好地運用到銀屑病的治療中。

　　首先，銀屑病到底是怎么回事？

　　我們?nèi)藦纳喜∷酪?jīng)歷一個過程，我們的皮膚的表皮細(xì)胞也是一樣。皮膚表皮細(xì)胞的最底層叫“基底細(xì)胞”，從生長發(fā)育到最后的死亡，有一個正常的表皮更替時間，正常人的表皮更替時間為28天。但在銀屑病患者身上，這種時間會大大縮短，縮短到3-5天，這種時間縮短之后，會有大量的鱗屑積累起來，就形成了銀屑病。這就是臨床上對于銀屑病的解釋。

　　實際上對于銀屑病，世界各地都有。中國大陸銀屑病的發(fā)生率是很低的，但是由于我們的人口基數(shù)大，因此目前銀屑病患者已經(jīng)有650萬。銀屑病患者并不是一個人在戰(zhàn)斗，有650萬患者朋友和廣大醫(yī)護人員與您一起并肩。歷史上有很多銀屑病患者，也不乏很多名人。比如我們所熟悉的清朝的曾國藩，蘇聯(lián)的斯大林等，他們都是銀屑病患者，但并不妨礙他們成功。

　　銀屑病危害著患者們的身心。身體上，60%的患者會有瘙癢，影響正常的生活。由于皮損暴露，有些也會影響到患者的社交能力。我們知道，心肌梗死是我們臨床上比較嚴(yán)重的疾病，但從身心的角度來看，銀屑病的嚴(yán)重程度已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了心肌梗死，所以銀屑病對于身心的危害是很大的。

　　那我們應(yīng)該如何治療呢？

　　臨床上把銀屑病稱為“不死的癌癥”，盡管銀屑病很困擾我們，但一般不會影響到我們的生命，所以我們在臨床上需要規(guī)范治療銀屑病。我們需要迅速控制銀屑病的病情，緩解發(fā)展進程，避免復(fù)發(fā)。同時也要避免治療過程中的一些副作用，提高患者的生活質(zhì)量。在臨床上，治療必須遵循一些原則。

　　首先就是安全，在安全的情況下，保證療效。很多患者為了追求短期的療效，忽視了安全，這是得不償失的。

　　第二是正規(guī)，我們所選用的治療方式，一定要是皮膚界公認(rèn)的方法。

　　第三是個體化。針對每個患者皮損的不同，患病的程度，選擇不同的治療方法。

　　我們一直會碰到有些患者對醫(yī)生說：“我需要用這種藥。我需要這種治療方法。”問他原因時，他會說：“某某用了這樣的方法。”但其實每個人都是不一樣的，所用的治療方法也不一樣。所以我們也設(shè)置了銀屑病專病門診，收錄每個患者的檔案，為患者制定不同的治療方式。藥物的治療方式，也像對敵人那樣。我們擁有很多的武器，對于不同的敵人，我們使用的武器也是不同的，需要對癥下藥。

　　銀屑病的治療方式有三種。

　　第一種是基礎(chǔ)的護理方式。對于皮膚的清潔，保護患者的皮膚屏障，是銀屑病治療中最基本的。另外是藥物治療，主要有外用藥和內(nèi)服藥。還有一個是物理治療——光療。同時加強患者教育，加大咨詢解答的力度，也是我們不斷努力的一個方面。

　　銀屑病外用藥的治療也遵循金字塔的法則，需要循序漸進。根據(jù)患者病情的輕重緩急，在選擇治療方案的時候，90%會選擇外用藥的治療，5%選擇系統(tǒng)內(nèi)服藥，1%的患者會選擇生物制劑。臨床上不需要用到很昂貴的治療方式，一般都會選擇外用藥。

　　接下來，就來跟大家講講銀屑病外用藥的發(fā)展史。

　　最初

　　我們可以看到，治療銀屑病的藥物有：貓糞、狗糞、煤焦油，甚至有尿、硫磺等，這些在我們今天看來都是滑稽可笑的治療方式，但在當(dāng)時，卻都被人們用于銀屑病的治療。包括我們目前的一些患者，還會有想通過“以毒攻毒”的方式來進行治療。這時候會引起銀屑病的同形反應(yīng)。治療銀屑病的時候，是不能使用過急或者是過于刺激的方式的?，F(xiàn)在這類方法也逐漸被淘汰。

　　第二個時代

　　銀屑病外用藥的第二個時代是焦油和地蒽酚時代。大約兩千多年前，人們從煤焦油中提取出焦油來治療銀屑病。它可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的合成，可以用于慢性、斑塊型的銀屑病，但是這類藥物在使用中，有異味、著色、會污染我們的衣物，患者往往不愿意選擇。另外這類藥物還會引發(fā)：接觸性的皮炎、毛囊炎、或者是潛在的致癌危險，所以臨床上運用比較少。地蒽酚能夠作用于線粒體，而抑制T淋巴細(xì)胞的分化，用于治療慢性的、斑塊型銀屑病。另外，它也可以和其他藥物：質(zhì)糖皮激素、維生素D3的衍生物等進行聯(lián)合治療，但目前也用得比較少。因為它會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，例如：皮膚的刺激癥狀、著色等等。

　　史上里程碑式的時刻。外用藥治療不得不提兩個人。第一個是Hench，他是第一個把糖皮質(zhì)激素用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，因此他也獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。還有一個是美國的醫(yī)生，他把糖皮質(zhì)激素研制成外用的藥膏來治療皮膚病。

　　所以，外用糖皮質(zhì)激素對于皮膚病的治療、銀屑病的治療都有里程碑式的意義。糖皮質(zhì)激素在抗炎、增強免疫力、收縮血管和抗增殖方面都有很強的療效，廣泛用于治療慢性、斑塊型的銀屑病。但對于銀屑病來說，需要長期使用糖皮質(zhì)激素進行治療的時候，也會產(chǎn)生不良反應(yīng)。局部運用糖皮質(zhì)激素的時候，如果使用不規(guī)范，也會出現(xiàn)皮膚萎縮、激素依賴等癥狀。

　　非激素類藥物

　　接下來發(fā)展到了非激素類藥物。主要有三大類：維生素D3的衍生物，臨床上用得較多的叫卡泊三醇。第二類是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，使用比較多的是他克莫司。第三類是維A酸類，使用比較多的是他扎羅汀。

　　在醫(yī)學(xué)上，也有很多機緣巧合，卡泊三醇的發(fā)現(xiàn)就是如此。上世紀(jì)80年代，日本的一名銀屑病患者去治療骨質(zhì)疏松，用到了維生素D3衍生物，而他的銀屑病在骨質(zhì)疏松治療好了之后，銀屑病也得到了緩解。很多專家注意到這一點，便開始了研究。發(fā)現(xiàn)了維生素D3衍生物可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖、促進角質(zhì)形成細(xì)胞的分化和增強免疫細(xì)胞的作用，于是就將維生素D3衍生物應(yīng)用到了臨床。

　　在使用卡泊三醇的時候我們要注意：它比激素藥膏起效要慢，一般會在兩個星期之后起效。4-6個星期之后，效果會達(dá)到頂峰。同時要注意避開皮膚薄嫩的部位，避免刺激。在使用過程中，不要與激素類的藥膏同時使用，因為這兩種藥物在不同環(huán)境里面的酸堿度是不一樣的，一起使用的話很容易相互影響藥物的穩(wěn)定性，從而影響治療效果。一般每周使用的劑量不能超過100克，且部分患者要注意防曬。

　　第二類藥物叫：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，主要是他克莫司。它在臨床上使用也比較廣泛，主要是因為其抗炎的作用，對于面部以及反向銀屑病有很好的療效。我們在目前使用的0.03%和0.1%兩種濃度的他克莫司。在使用過程中，它會有局部的燒灼感，這里有個小技巧，就是將藥物放在冰箱里，可以有效減少刺激。

　　第三個是維A酸類的他扎羅汀，它可以抑制表皮的分化和增殖，對于軀干、四肢、斑塊以及肥厚的地方都有很好的治療效果。局部使用過程中也有一些刺激性，可以與外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。常見的不良反應(yīng)有：刺激性的皮炎和光敏感。

　　既然激素類和非激素類的產(chǎn)品都分別對于銀屑病的治療有很好的療效，但是它們都有各自的副作用，那么我們可以怎么辦呢？目前臨床上研制出了一些復(fù)方制劑，能夠使藥物發(fā)揮各自的作用并減少其副作用。

　　那么，不同藥物在不同環(huán)境下，如何達(dá)成各自pH的穩(wěn)定呢？目前在市面上用的比較多的得膚寶?，就是將卡泊三醇和米松結(jié)合在他一起，制成復(fù)方的卡泊三醇軟膏。這種強強結(jié)合的藥物，起效快、療效顯著，而且可以很好地減少兩者的副作用。在治療一周到四周后，銀屑病基本都可以得到完全的控制。

　　對于軀干和四肢倍，沒有毛發(fā)的地方，我們選擇軟膏治療。而在一些毛發(fā)旺盛的地方，我們選擇搽劑（達(dá)力士?）/凝膠（賽美爾?）。

　　結(jié)語

　　銀屑病外用藥的發(fā)展史，就像是飛行器的發(fā)展史那樣。很久之前，我們向往可以跟小鳥一樣自由自在飛翔，從而不斷努力發(fā)明了飛機、飛船。而銀屑病的治療也是這樣，也需要一個過程。我們之所以沒有完全根治銀屑病，是因為我們還沒有完全了解它，當(dāng)我們徹底掌握了它的發(fā)病機制，那么有一天我們就能徹底根治它。目前對于我們來說，最主要的是積極接受治療，養(yǎng)成健康的生活方式，保持樂觀向上的生活態(tài)度。對于每個銀屑病患者來說，一定要擺正心態(tài)。盡管它是“不死的癌癥”，但它不會危及到我們的生命。盡管銀屑病不能消除，但我們還是可以正確地面對，與銀屑病和平相處，積極控制病情。