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眼科急癥的緊急處理 具有重要意義

摘要：常由銳器造成眼球壁的全層裂開，使眼內容與外界溝通。眼球破裂傷為嚴重鈍力所致，常見于角鞏膜或直肌附著部位，眼球完整性喪失，有時會有眼內容物脫出，視功能受損，甚至喪失。

眼科急癥是指那些發(fā)病急，進展迅速的眼病，包括眼球穿通傷及破裂傷、眼化學傷、急性閉角型青光眼、視網膜中央動脈阻塞及眼部各種炎癥等。雖然眼科急癥很少危及生命,但可以造成嚴重的后果，甚至永久性失明?；鶎俞t(yī)療機構雖然未必具備治療能力，但正確診斷和及時處理對挽救患者視力、保存眼球具有重要意義。

眼球穿通傷及破裂傷

常由銳器造成眼球壁的全層裂開，使眼內容與外界溝通。眼球破裂傷為嚴重鈍力所致，常見于角鞏膜或直肌附著部位，眼球完整性喪失，有時會有眼內容物脫出，視功能受損，甚至喪失。眼球屏障功能受損，細菌可直接進入眼內，嚴重者可發(fā)生全眼球炎。

眼球有明顯裂傷時可直接確診，當患者視力下降、前房積血，前房加深或前房深淺不一，瞳孔呈梨形或其他不規(guī)則的形狀，球結膜下出血或血腫，這些表現(xiàn)都提示可能有眼球破裂。在裂隙燈下，將熒光素試紙放在受傷處，若有穿通傷或破裂傷，熒光素將被房水沖走變淡，可見一條“溪流”，稱為Seidel陽性。CT掃描可發(fā)現(xiàn)有無眼球破裂，有無眼內異物以及眼眶情況。

如果懷疑眼球破裂傷或已確診，禁忌眼部涂用眼膏，應給患者戴上硬性眼罩保護眼球直到手術；同時給予全身抗生素及糖皮質激素治療。若大量血液聚積在前房，可使眼壓升高，整個前房充滿血液時，房水循環(huán)將停止，角膜內皮受損，應盡早手術。

手術目的主要是找到所有傷口并閉合傷口，注意后鞏膜破裂傷。除非眼球不能縫合，切不可在初期做眼球摘除。

眼化學傷

化學物品溶液、粉塵或氣體、藥物接觸眼部均可引起眼化學性損傷，以酸和堿燒傷最多見。酸性物質可使蛋白質凝固變性,形成一道屏障,阻止其向深部滲透，病變一般限于角膜上皮層和淺基質層，而堿性物質易穿透眼表組織向深部滲透，造成結膜、鞏膜和睫狀體損傷，傷勢常較嚴重。酸性物質有硫酸、鹽酸、硝酸等；堿性物質有氫氧化鈉、氫氧化鉀、石灰、氨水等。在濃度和作用時間相同的情況下，氨水燒傷最嚴重，氫氧化鈉和氫氧化鈣次之。

接觸化學性物質后，患者會出現(xiàn)眼痛、畏光、視物模糊及異物感，眼瞼痙攣，結膜充血等。堿燒傷嚴重時，眼球呈瓷白色，結膜和鞏膜血管嚴重缺血。小梁組織和睫狀體可被化學物質直接燒傷，導致眼壓增高或降低。晚期可并發(fā)瞼球粘連、角膜新生血管、基質瘢痕化、角膜穿孔、白內障等。

接診眼化學性傷，不需要檢查視功能，但一定要問清化學物質的性質，最好可以測定結膜囊PH值，并注意是否傷及呼吸道、消化道。然后立即采取急救，可就地取材，進行徹底沖洗，在沒有清潔水的情況下，自來水、井水、河水均可使用。

沖洗時必須充分暴露眼球，注意充分清除結膜囊殘留化學物質，配戴接觸鏡者要取出接觸鏡。沖洗要持續(xù)30分鐘或者1～2L水以上。沖洗完畢后患眼不能包扎，馬上就近送醫(yī)院處理。眼科處理要繼續(xù)大量生理鹽水沖洗眼部，直至結膜囊PH值接近7；堿性化學傷還要注意進行淚道沖洗；使用糖皮質激素可以減輕初期角膜及虹膜睫狀體炎癥反應和刺激癥狀，抑制瘢痕形成，但不利于角膜上皮的修復，應在密切觀察角膜創(chuàng)面的情況下使用。

急性閉角型青光眼

原發(fā)或繼發(fā)因素導致急性房角關閉、眼壓急劇升高而損害視功能。該病多發(fā)于50歲以上的老年人，遠視、家族性青光眼病史等為易患因素。在光線昏暗或某些藥物刺激下可誘發(fā)，如散瞳眼藥水（阿托品等）、抗膽堿能藥物、抗抑郁藥物?；前费苌锟梢鸾逘铙w腫脹而誘發(fā)青光眼。

起病急，患者有劇烈眼痛、眼紅、視物模糊、虹視、伴有同側前額頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，眼壓常常升高到50mmHg以上（正常眼壓10～21mmHg），混合充血，結膜水腫，角膜霧狀渾濁，淺前房，瞳孔可不規(guī)則中度散大，對光反射遲鈍或消失。如果不及時治療，在數(shù)小時內可出現(xiàn)永久性視神經和視力損害。

臨床上，青光眼患者因為頭痛、惡心嘔吐等癥狀首診于內科，易誤診為胃腸道疾病而延誤治療。所以，若接診的老年人出現(xiàn)頭痛以及惡心、嘔吐等消化道癥狀，同時還伴有眼紅、視力下降，要高度懷疑青光眼急性發(fā)作。

治療的目的是降低眼壓，減輕疼痛和角膜水腫，為下一步做青光眼手術做準備。局部、全身使用降眼壓藥物（毛果云香堿滴眼液等），促進房水引流，減少房水生成，高滲脫水（20%甘露醇靜滴）。藥物治療眼壓控制不理想者，行前房穿刺治療。

視網膜中央動脈栓塞

視網膜中央動脈是眼動脈的一個分支，供應視網膜內層。視網膜中央動脈栓塞多見于患心血管疾病的老年人，如年齡大于70歲，合并動脈粥樣硬化、糖尿病、青光眼、高脂血癥、高血壓等，也可出現(xiàn)于患有血管膠原性疾病、血液高凝狀態(tài)、心臟瓣膜病等全身疾病的年輕人，還可發(fā)生于部分手術中、術后。

發(fā)病前有一過性、無痛性單眼視力喪失病史，發(fā)病后表現(xiàn)為單眼突發(fā)性無痛性急劇視力下降，視力降低到眼前手指，甚至無光感，瞳孔中等散大，直接光反射遲鈍；視網膜水腫，黃斑櫻桃紅；視乳頭水腫，動脈變細且管徑不均勻。如果出現(xiàn)急性、短時的雙側視力下降，則要考慮其他病因如頸動脈狹窄、偏頭痛、心臟病和高血壓急癥等。

視網膜中央動脈栓塞有確切的發(fā)病時間，缺血超過90分鐘，光感感受器的死亡將不可逆，必須及早處理。治療措施包括吸氧、平臥、含服硝酸甘油片、球后注射妥拉蘇林或阿托品。

眼部急性炎癥

角膜潰瘍穿孔：感染性或非感染性因素導致的角膜潰瘍，如細菌性角膜潰瘍、化學傷后角膜潰瘍等?？蓪е卵蹆热菸锩摮?，使眼內容與外界溝通，繼發(fā)眼內感染，視功能喪失，甚至眼球萎縮。主要針對原發(fā)病對癥支持治療，可考慮角膜移植。

綠膿桿菌性角膜炎：多發(fā)生于角膜異物剔除術后或接觸鏡感染?；颊哐弁疵黠@、視力下降。潰瘍及分泌物略帶黃綠色。起病急，發(fā)展迅猛，感染控制不及時可能導致角膜壞死穿孔、眼內容物脫出甚至全眼球炎。治療主要是局部使用敏感、足量抗生素（點眼、球結膜下注射），散瞳、維生素類藥物對癥支持治療。

急性視神經炎：突然發(fā)病，多累及雙眼或單眼發(fā)病，視力驟降，短期內可至黑蒙。有眼球深部痛，眼球轉動痛。視神經邊界模糊、充血水腫；球后視神經炎則可無眼底改變。視野檢查為旁中心暗點或與生理盲點相連之球拍狀暗點。早期大劑量糖皮質激素沖擊治療；如有感染灶，則加用抗感染藥物治療；并給予營養(yǎng)神經、血管擴張藥物及支持治療。

化膿性眼內炎：有外傷或手術病史或全身其他感染史?；颊咭暳Σ煌潭认陆担弁?、畏光、流淚，角膜水腫、前房積膿，玻璃體混濁等。發(fā)展迅猛，若治療不及時，炎癥向鞏膜、眼外筋膜和眶外組織發(fā)展為全眼球炎，可導致視功能完全喪失。足量、敏感抗生素局部以及全身抗感染治療。玻璃體腔內注射藥物治療為首選治療方式，必要時玻璃體切割術。

眶蜂窩組織炎：眶內軟組織的感染性炎癥。發(fā)病急，眶內組織高度水腫，眼球突出，運動受限，視力嚴重下降甚至喪失。嚴重者波及海綿竇，可危及生命。全身足量使用敏感抗生素治療，治療原發(fā)病，脫水劑降低眶內壓。

救治注意

對于眼科急癥病人，醫(yī)生需要全面了解、詳細的病史、外傷史，包括患者的主要癥狀、視力情況、有無近視或遠視、藥物使用情況、過敏史以及全身疾病史等。除眼化學傷需要先沖洗后檢查外，所有的眼科急診病人都要先檢查視力和眼球活動情況，再做下一步處理。

視力是首要的指標，視力檢查應在光線良好的狀態(tài)下進行,交替檢查雙眼，無法辨認視力表圖標,可檢查眼前手指、手動、光感，眼瞼腫脹無法睜開時，可能有眼球破裂傷或腦外傷，不要強行掰開，可透過眼瞼檢查有無光感。如果有條件，應該做更全面的檢查，包括眼瞼、眼球、眼壓、眼眶、視野和色覺檢查等。

另外，眼科急癥患者多存在緊張、焦慮、恐懼等情緒，醫(yī)護人員要多了解患者的心理狀態(tài)，講解疾病的相關知識及治療方法，耐心解釋患者的提問，或以深呼吸、聽音樂等消除緊張、焦慮心理，穩(wěn)定患者的情緒，以配合治療。

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