脈絡(luò)膜黑色素瘤（PUM）的過去、現(xiàn)在和未來

2018-07-19 來源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：Wills眼科醫(yī)院是美國治療脈絡(luò)膜黑色素瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等眼腫瘤的主要中心之一，在腫瘤的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗。2014年我有幸跟隨JerryA.Shields和CarolL.Shields夫婦學(xué)習(xí)眼腫瘤的診治，獲益良多。JerryA.Shields所寫的這篇綜述曾經(jīng)在大會演講之前的科室早會上講過兩次，讓大家提意見并加以討論。

一、過去

1960年以前，脈絡(luò)膜黑色素瘤的患者就診較晚，因此常伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，死亡率高。但該期文獻(xiàn)報道較少。那時由于檢查設(shè)備（只有直接檢眼鏡）的限制，脈絡(luò)膜黑色素瘤的誤診率高，孔源性視網(wǎng)膜脫離、AMD、其他的良惡性腫瘤都曾被誤診為脈絡(luò)膜黑色素瘤。70年代，間接檢眼鏡、眼底熒光血管造影，B超和放射性同位素P32攝取試驗等的應(yīng)用，大大提高了脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷水平。隨后出現(xiàn)的細(xì)針穿刺活檢進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，成為當(dāng)時最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

20世紀(jì)70年代提出的“ZimmermanHypothesis”認(rèn)為眼球摘除施加的眼內(nèi)壓力，會導(dǎo)致脈絡(luò)膜黑色素瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨后出現(xiàn)的“非壓迫眼球摘除術(shù)”就是基于這種假說（圖1）。后來，雖然這種假說受到一定的質(zhì)疑，但是Wills眼科團(tuán)隊仍然秉持輕柔操作、最小損傷的原則來進(jìn)行眼球摘除。

圖1：“非壓迫眼球摘除術(shù)”

后來出現(xiàn)了較多的保留眼球的治療方式，如氙弧激光光凝。但該技術(shù)會引起視網(wǎng)膜增殖牽拉等并發(fā)癥，于是氬激光光凝替代了該療法。經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）的出現(xiàn)，成為治療初發(fā)較小脈絡(luò)膜黑色素瘤的重要方法，它可以穿透瘤體內(nèi)部，導(dǎo)致瘤體壞死。后續(xù)的文獻(xiàn)報道稱該技術(shù)可以控制91%－94%的腫瘤生長。TTT療法雖然仍存在一些不足，但它是針對較小且在黃斑和視盤生長的脈絡(luò)膜黑色素瘤的合適治療方法，而且可以聯(lián)合敷貼治療達(dá)到更好的治療效果。

PUM局部切除是一個保留眼球和部分視力的重要方法；既往手術(shù)方式為外路全層眼球壁切除聯(lián)合鞏膜替代物植入，具有較好效果。后來手術(shù)方式發(fā)展為板層鞏膜切除及保留視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層（PLSU），雖然該手術(shù)能夠很好的控制腫瘤并保留部分視力，但是手術(shù)操作難度大，耗時長。

20世紀(jì)40-50年代，英國專家Stallard發(fā)明了敷貼治療。敷貼治療幾經(jīng)改良，已經(jīng)成為最廣泛的保留眼球的治療方法。34%病人敷貼治療5年后，能夠保存0.1的視力。敷貼治療聯(lián)合眼內(nèi)注藥（抗VEGF或TA），可以減少放療引起的眼內(nèi)并發(fā)癥。

上世紀(jì)80年代，美國眼科研究所組織的COMS研究，在PUM的治療中起到指導(dǎo)性的作用。研究指出，較小腫瘤1年增長11%，5年增長31%。如果瘤體伴橘黃色色素且不伴有視網(wǎng)膜玻璃膜疣，腫瘤更容易生長。對1317例中等大小腫瘤的觀察發(fā)現(xiàn)，在眼球摘除聯(lián)合放療后的5年和12年生存率沒有顯著差異，對于1003例較大腫瘤的觀察，發(fā)現(xiàn)單純摘除眼球和放療后眼摘在5年和10年生存率都無統(tǒng)計學(xué)差異。因此對于眼摘前的放療現(xiàn)已不再為大家所用。

多年以來，對于腫瘤的早發(fā)現(xiàn)早治療，大家始終在不斷努力著。研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜色素痣可以轉(zhuǎn)變?yōu)槊}絡(luò)膜黑色素瘤。1997年對1329例患者的研究中發(fā)現(xiàn)有5個重要的預(yù)測因素：包括腫瘤的厚度>2mm，視網(wǎng)膜下液（SRF），伴臨床癥狀，腫瘤表面橘黃色色素，腫瘤邊界距離視盤<3mm.在2009年的研究中又補(bǔ)充了3個危險因素；包括超聲的挖空現(xiàn)象，光暈消失，并且不伴有玻璃膜疣。早期脈絡(luò)膜黑色素瘤其厚度每增加1mm，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加5％（Table1）。

表1：小脈絡(luò)膜黑色素瘤生長的危險因素

TheAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)提出了對脈絡(luò)膜黑色素瘤的分期并且提示了該病的預(yù)后（Table2）。

表2：AJCC提出的脈絡(luò)膜黑色素瘤分期及預(yù)后

二、現(xiàn)在

對后極部脈絡(luò)膜黑色素瘤的治療選擇取決于以下幾個因素：腫瘤大小及部位，患者年齡，整體的健康狀況，對側(cè)眼的狀態(tài)以及其他因素；其中還包括患者的主觀意愿和心理狀態(tài)。這些治療包括：放療、眼球摘除、TTT、局部切除、觀察。全身治療主要針對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括局部和全身的放化療和免疫治療、和手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。

放療：是目前治療脈絡(luò)膜黑色素瘤最常用的治療方法；其中包括應(yīng)用較多的敷貼治療和氦離子或質(zhì)子束治療。該治療用于腫瘤直徑<18mm，厚度<12mm。聯(lián)合TTT、部分視網(wǎng)膜光凝、眼內(nèi)注射抗VEGF或TA，可降低放療引起的并發(fā)癥。（圖2）

圖2：脈絡(luò)膜黑色素瘤的敷貼治療。中等大小脈絡(luò)膜黑色素瘤（A治療前、B治療后）。無色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤（C治療前）和（D治療后）。乳頭旁脈絡(luò)膜黑色素瘤（E治療前）和（F治療后）

眼球摘除術(shù)：是治療PUM的二線選擇，主要用于較大的腫瘤（直徑>18mm,厚度>10~12mm），腫瘤向鞏膜外擴(kuò)散，或著腫瘤環(huán)繞視盤。

外路局部腫瘤切除：不僅可以切除腫瘤，提供病理學(xué)的依據(jù)，而且在一定程度上保留眼球和部分視功能。上文所提到的PLSU手術(shù)是一種難度更高的手術(shù)方式。（圖3）

圖3：外路局部腫瘤切除

經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）：是對較小脈絡(luò)膜黑色素瘤的理想的治療方法，可以代替氬激光，尤其是對于黃斑區(qū)的腫瘤更為合適。

圖4：經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?/div>

眼內(nèi)切除：近來，隨著玻璃體切除術(shù)的飛速發(fā)展，它成為脈絡(luò)膜黑色素瘤治療的一個重要選擇。但是該手術(shù)方式目前存在爭議。雖然術(shù)前一般給予360度激光光凝封閉瘤體，再實施瘤體切除，但仍有可能引起腫瘤擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。然而，玻璃體切除術(shù)可以避免放療引起的“毒性綜合癥”，如新生血管性青光眼、視網(wǎng)膜水腫等等。

眶內(nèi)容剜除術(shù)：少數(shù)情況下，腫瘤擴(kuò)散至眼眶，可能會實施眶內(nèi)容剜除術(shù)。但脈絡(luò)膜黑色素瘤較少累及眼瞼，因此可以保留眼瞼，從而保留一定的外觀。

雖然PUM是惡性腫瘤，但是對于年齡較大、全身情況不允許、獨(dú)眼的病人，可根據(jù)情況，暫時觀察。

PUM治療的未來主要集中在腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，這主要通過臨床和影像學(xué)檢查方法獲得。個體化的基因檢測和分子信號傳導(dǎo)通路將會用于預(yù)測脈絡(luò)膜黑色素瘤的預(yù)后，而全身靶向治療將會更加準(zhǔn)確的瞄準(zhǔn)腫瘤發(fā)生部位。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)防將會成為提高脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后的的關(guān)鍵。

（正文所有圖片均來自原文）

原文：

ShieldsJA,ShieldsCL.Managementofposterioruvealmelanoma:past,present,andfuture:the2014CharlesL.Schepenslectur.Ophthalmology.2015Feb;122(2):414-28.

短評：

Wills眼科醫(yī)院是美國治療脈絡(luò)膜黑色素瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等眼腫瘤的主要中心之一，在腫瘤的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗。2014年我有幸跟隨JerryA.Shields和CarolL.Shields夫婦學(xué)習(xí)眼腫瘤的診治，獲益良多。JerryA.Shields所寫的這篇綜述曾經(jīng)在大會演講之前的科室早會上講過兩次，讓大家提意見并加以討論。作為一位70多歲的學(xué)者，對于學(xué)術(shù)這種一絲不茍的精神讓我非常敬佩。脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷和治療方面目前國內(nèi)也都可以做，但比較欠缺的是腫瘤的基因檢測，以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制和預(yù)測因素。