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DME的OCTA圖像——抗VEGF治療有效性預(yù)測方法

2018-07-18 來源:北京愛爾英智眼科醫(yī)院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:抗VEGF藥物已經(jīng)成為目前治療糖尿病黃斑水腫(DME)的重要手段,如何在開始治療前判斷患者的預(yù)后是眼科醫(yī)生十分關(guān)心的問題。在患者固視好、圖像質(zhì)量好的前提下,OCTA的結(jié)果還是可信的。

 糖尿病黃斑水腫(DME)是導(dǎo)致糖尿病患者視力損傷的主要原因,在全球近9300萬糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中約2100萬患者并發(fā)DME。雖然DME發(fā)生機(jī)制尚未完全闡釋,但已有研究提出血視網(wǎng)膜屏障破壞以及微血管瘤滲出與其相關(guān),而VEGF在此過程中發(fā)揮重要作用,因此近些年將抗VEGF應(yīng)用于DME的治療并且獲得較好臨床療效,但是抗VEGF藥物治療也為DME患者帶來相當(dāng)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此通過治療前的基線檢查預(yù)測DME對抗VEGF治療的有效性具有重要意義。

 
熒光素血管造影是診斷黃斑水腫的一項重要檢查手段,但其無法準(zhǔn)確評估視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管(DCPs)高滲狀態(tài)以及微血管瘤的數(shù)量,Lee等提出DCPs結(jié)構(gòu)完整性與DME的發(fā)病機(jī)制以及抗VEGF治療反應(yīng)相關(guān),因此提出使用OCT以及OCTA對DME患者抗VEGF治療前后視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管(SCPs)和DCPs結(jié)構(gòu)完整性進(jìn)行評估。
 
本研究共納入103只眼(55例),其中51只DME眼對抗VEGF治療反應(yīng)較差(反應(yīng)較差組),32只DME眼對抗VEGF治療反應(yīng)較好(反應(yīng)較好組),兩組中20只對側(cè)眼未合并DME。所有患眼治療前后均行SD-OCT以及OCTA檢查,觀察指標(biāo)為OCT外叢狀層(OPL)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性以及OCTA3mm×3mm范圍內(nèi)SCPs和DCPs黃斑中心凹無灌注區(qū)(FAZ)面積、微血管瘤數(shù)量以及血流密度。觀察得出在反應(yīng)較差組及反應(yīng)較好組中,DCPs較SCPs平均FAZ面積、微血管瘤數(shù)量更多,而血流密度更低;兩組間進(jìn)行比較得出反應(yīng)較差組的平均FAZ面積、微血管瘤數(shù)量較反應(yīng)較好組更多,總視網(wǎng)膜血流密度更低,而SCPs結(jié)構(gòu)無明顯差異。另外本研究將DME與非DME以及DR不同分期之間DCPs平均FAZ面積、血管瘤數(shù)目以及總視網(wǎng)膜血流密度進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)前者有顯著統(tǒng)計學(xué)差異而后者反之,說明DCPs結(jié)構(gòu)改變與DME有關(guān)而與DR的分期無關(guān)。同時本研究發(fā)現(xiàn)OCT中OPL連續(xù)性中斷部位對應(yīng)OCTA的DCPs層的無血流區(qū)域。
 
DCPs低血流灌注表現(xiàn)與抗VEGF反應(yīng)較差之間的關(guān)系仍未明確闡述,研究者提出以下幾種可能原因:首先可能由于黃斑水腫阻礙玻璃體腔內(nèi)抗VEGF藥物進(jìn)入DCPs層,其次可能由于DCPs層釋放VEGF因子較多,而抗VEGF作用有限,或者對于已經(jīng)受到破壞的血管抗VEGF作用無效,最后可能由于DCPs參與視網(wǎng)膜液體的運送,當(dāng)其受到損害視網(wǎng)膜內(nèi)液體積聚,即使抗VEGF藥物可以減少毛細(xì)管的滲出,但DCPs吸收液體能力仍然有限,最終使得液體積聚。另外本研究提出OPL連續(xù)性受到破壞的主要原因是:由于DCPs可為臨近的內(nèi)外層結(jié)構(gòu)供給氧氣,OPL位于DCPs下方,當(dāng)DCPs受到破壞時,OPL容易受到缺血損傷使其結(jié)構(gòu)破壞。因此OCT的OPL連續(xù)性破壞以及OCTA的DCPs結(jié)構(gòu)破壞可對DME患者對抗VEGF治療的有效性進(jìn)行良好的預(yù)測。
 
圖1DME經(jīng)抗VEGF治療后反應(yīng)較好者,A:彩照(治療前);B:FA(治療前);C:OCTA(治療前)SCPs:未見明顯的血流異常以及微血管瘤;D:OCTA(治療前)DCPs:紅色虛線范圍為與FA觀察一致的微血管瘤,黃色虛線范圍內(nèi)為FA未觀察到微血管瘤;E:OCT(治療前);F:OCT(3針連續(xù)治療后)
 
圖2DME經(jīng)抗VEGF治療后反應(yīng)較差者,A:彩照(治療前);B:FA(治療前);C:OCTA(治療前)SCPs:未見明顯的血流異常以及微血管瘤;D:OCTA(治療前)DCPs:紅色虛線范圍為與FA觀察一致的微血管瘤,黃色虛線范圍內(nèi)為FA未觀察到微血管瘤;E:OCT(治療前);F:OCT(3針連續(xù)治療后)
 
圖3OCT中OPL層抗VEGF治療后結(jié)構(gòu)改變,A-D:治療反應(yīng)較好眼、E-H:治療反應(yīng)較差眼;G、H:OCT中可見OPL的連續(xù)性結(jié)構(gòu)中斷(黃色虛線)與F:OCTA中無灌注區(qū)相對應(yīng),且黃斑水腫減輕后OPL的連續(xù)性結(jié)構(gòu)亦未得到恢復(fù);C、D:OCT中可見OPL連續(xù)性結(jié)構(gòu)(黃色虛線)與B:OCTA中無灌注區(qū)相對應(yīng)
 
(本文圖表均摘自原文)
 
原文:
 
LeeJ,MoonBG,ChoAR,etal.OpticalcoherencetomographyangiographyofDMEanditsassociationwithanti-VEGFtreatmentresponse.Ophthalmology,2016;123:2368-2375.
 
點評:
 
抗VEGF藥物已經(jīng)成為目前治療糖尿病黃斑水腫(DME)的重要手段,如何在開始治療前判斷患者的預(yù)后是眼科醫(yī)生十分關(guān)心的問題。在患者固視好、圖像質(zhì)量好的前提下,OCTA的結(jié)果還是可信的。本研究的結(jié)論不難理解:OCTA顯示DCPs中FAZ面積越大,說明黃斑缺血程度越嚴(yán)重,此類患者接受抗VEGF治療的效果自然不佳。除此之外,黃斑區(qū)存在視網(wǎng)膜前膜/玻璃體后界膜的牽拉、硬性滲出團(tuán)塊都會對抗VEGF治療的療效產(chǎn)生不利影響。對于此類DME患者建議抗VEGF治療應(yīng)慎重。
 
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