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黑變病——結(jié)膜黑色素細(xì)胞上皮內(nèi)瘤樣病變

2018-04-17 來源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在美國,皮膚黑色素瘤發(fā)病率的增長速度高于其他任何一種人類癌癥。

 美國托馬斯杰斐遜大學(xué)的CarolLShields教授在報(bào)告中介紹了原發(fā)性獲得性黑變?。≒AM)的診斷與治療。


皮膚和結(jié)膜黑色素瘤的發(fā)病率增加
 
在美國,皮膚黑色素瘤發(fā)病率的增長速度高于其他任何一種人類癌癥。與皮膚黑色素瘤一樣,結(jié)膜黑色素瘤的發(fā)病率也在增長。27年間,在白人男性中結(jié)膜黑色素瘤的發(fā)病率增加了295%,尤其在60歲及60歲以上白人男性人群中發(fā)病率的增長更加明顯,這被認(rèn)為與陽光接觸有關(guān)。一些芬蘭研究證實(shí)了這一點(diǎn)。

如何擊敗黑色素瘤?
 
識別黑色素瘤的誘發(fā)因素(如PAM)有助于擊敗黑色素瘤。通過分析150例連續(xù)病例及后來的382例患者,發(fā)現(xiàn)50%以上的黑色素瘤源于PAM。

PAM術(shù)語
 
1996年,Reese提出將該病命名為“癌前”黑變?。?ldquo;precancerous”melanosis)。后來,Zimmerman對此持反對意見,因?yàn)楹芏嗲闆r下“癌前”說法不成立,他將其命名為獲得性黑變?。╝cquiredmelanosis)。世界衛(wèi)生組織隨后采用了PAM這一術(shù)語。Ackerman,一位著名的皮膚科醫(yī)師,認(rèn)為原位黑色素瘤(melanomainsitu)這一術(shù)語更為恰當(dāng)。但Grossniklaus對此持反對態(tài)度。
 
2008年,Damato和Coupland提出重新評估結(jié)膜黑色素瘤和PAM。他們指出術(shù)語PAM低估了疾病的嚴(yán)重性,“黑變病”僅限于臨床描述,并建議使用更精確的病理術(shù)語——結(jié)膜黑色素細(xì)胞上皮內(nèi)瘤樣病變(conjunctivalmelanocyticintraepithelialneoplasia,C-MIN)。這是根據(jù)水平傳播的模式、從基底層擴(kuò)散到表面的垂直度以及細(xì)胞學(xué)異型性分級進(jìn)行分級。

PAM流行病學(xué)
 
有研究對311例PAM患者進(jìn)行臨床分析,發(fā)現(xiàn)96%的白種人患有PAM(平均發(fā)病年齡56歲)。PAM可發(fā)生在結(jié)膜上的任意一點(diǎn),包括球結(jié)膜(91%)、角膜緣結(jié)膜(55%)、穹窿部結(jié)膜(13%)、瞼板結(jié)膜(12%)、淚阜部結(jié)膜(11%)和角膜(23%)。調(diào)查發(fā)現(xiàn),PAM平均發(fā)生在結(jié)膜3點(diǎn)鐘方向。
 
眾所周知,PAM可導(dǎo)致結(jié)膜黑色素瘤。如果PAM患者結(jié)膜上皮上有細(xì)小色素斑點(diǎn),其中多數(shù)可能為良性種族遺傳性黑變病,則PAM惡變的風(fēng)險(xiǎn)很小,遠(yuǎn)低于1%(此處內(nèi)容略,具體請見全文)。

多數(shù)結(jié)膜黑色素瘤源于PAM
 
有人可能認(rèn)為,通過識別和清除PAM即可簡單地預(yù)防所有黑色素瘤。然而,事實(shí)并非如此。首先,很多患者和醫(yī)師認(rèn)為PAM的小斑點(diǎn)是無害的;其次,PAM表現(xiàn)多樣,可能被誤認(rèn)為是色素結(jié)膜病變,包括種族遺傳性黑變病、繼發(fā)性黑變病和痣。種族遺傳性黑變病易發(fā)生在膚色黝黑人群(不論非裔美國人、亞洲人或歐洲血統(tǒng))中,且色素通常集中在邊緣并向角膜兩側(cè)逐漸擴(kuò)散。PAM多為單側(cè)發(fā)病。PAM也可偽裝為黑素細(xì)胞痣,但是童年期痣通常見于鼻或太陽穴邊緣,無角膜受累表現(xiàn)。

PAM的臨床特點(diǎn)
 
PAM的臨床特征包括有上皮內(nèi)色素沉著,色素沉著扁平、單側(cè)發(fā)生、參差不齊且多焦點(diǎn),特別是跗骨、穹窿部結(jié)膜和角膜上皮色素沉著。PAM病灶可為任意大小,結(jié)膜上1~12點(diǎn)鐘區(qū)域皆可涉及。PAM病灶可出現(xiàn)在跗骨、穹窿部結(jié)膜,而痣位于這兩處是明顯不同尋常的。皮膚白皙者和有結(jié)膜黑色素瘤病史者出現(xiàn)色素沉著時(shí),應(yīng)高度懷疑PAM。通過裂隙燈活組織顯微鏡檢查可直接觀察PAM病灶。

PAM的管理
 
PAM的管理取決于病灶尺寸和病變程度,皮膚或結(jié)膜黑色素瘤病史,受累組織如角膜、淚阜部結(jié)膜、跗骨結(jié)膜或球結(jié)膜,患側(cè)眼球和對側(cè)眼球狀態(tài),以及患者的身體狀況。通常情況下,PAM病灶都很小,占結(jié)膜的1/12或更小。PAM病灶較大時(shí),應(yīng)考慮治療?;罱M織檢查是研究異型性PAM組織病理學(xué)特征和評估黑色素瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的主要方法。最好能完全切除PAM病灶。手術(shù)時(shí),可選擇切除PAM全部病灶或使用雙次凍融冷凍術(shù)進(jìn)行治療。若進(jìn)行活組織檢查取樣,切口邊緣可應(yīng)用冷凍療法。對于復(fù)發(fā)性PAM,可使用手術(shù)切除或冷凍療法進(jìn)行治療,病灶小時(shí),治療可在門診內(nèi)完成。如果PAM廣泛性復(fù)發(fā)(角膜受累),可局部使用絲裂霉素,但是需要1周的時(shí)間才能觀察到完整或不完整的治療反應(yīng),且可能發(fā)生局部毒性反應(yīng)。對于結(jié)膜黑色素瘤患者隨訪期出現(xiàn)的PAM應(yīng)立即進(jìn)行治療。在4~6個(gè)月的隨訪期內(nèi)有必要進(jìn)行相關(guān)檢查。

PAM何時(shí)惡變?yōu)楹谏亓觯?/strong>
 
當(dāng)PAM病灶增厚、呈棕色、棕褐色或粉色且內(nèi)部出現(xiàn)血管時(shí),應(yīng)考慮黑色素瘤可能。早期檢測出黑色素瘤可能有助于減少腫瘤轉(zhuǎn)移。芬蘭的一項(xiàng)研究報(bào)告指出,黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的10年累積發(fā)病率為11%,腫瘤厚度>2mm時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,對于扁平PAM應(yīng)盡早進(jìn)行相關(guān)檢查和管理,這可能有助于預(yù)防黑色素瘤的發(fā)生。
 
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