背景病理性近視引起的一系列黃斑病變是導致低視力甚至法定盲的重要原因。目前對不同黃斑病變類型的臨床特點及其影響因素的分析報告仍較少。
方法回顧性分析337例（604眼）屈光狀態(tài)-6D以上的病理性近視患者的臨床特點，并對患眼進行分類。分析年齡、性別、屈光度及視力與不同病變類型的相關(guān)性。
結(jié)果病理性近視患者中出現(xiàn)黃斑病變者共251例443眼，根據(jù)其臨床特點可分為6種類型：①豹紋狀眼底：56眼，占9.3%；②漆樣裂紋：176眼，占29.1%；③彌漫性萎縮：28眼，占4.6%；④局限性萎縮：35眼，占5.8%；⑤脈絡膜新生血管（choroidalneovascularisation，CNV）：125眼，占20.7%；⑥黃斑萎縮：23眼，占3.8%。年齡、屈光度與不同類型病理性近視黃斑病變相關(guān)：較大年齡與彌漫性萎縮（P=0.024）、局限性萎縮（P<0.001）、CNV（P<0.001）及黃斑萎縮（P<0.001）相關(guān)，而較小年齡與漆樣裂紋（P<0.001）相關(guān)；較高近視屈光度與豹紋狀眼底（P=0.001）、漆樣裂紋（P<0.001）、彌漫性萎縮（P<0.001）、局限性萎縮（P=0.025）及黃斑萎縮（P<0.001）相關(guān)，而較低近視屈光度與CNV（P=0.001）相關(guān)。此外各類型病變可造成不同程度的視力損害：漆樣裂紋（P=0.001）、CNV（P<0.001）及黃斑萎縮（P<0.001）患者的最佳矯正視力較差，而豹紋狀眼底（P<0.001）與彌漫性萎縮（P=0.002）患者的視力則較好。性別與各類型黃斑病變均不相關(guān)。
結(jié)論年齡與屈光度對不同類型病理性近視黃斑病變有不同的影響，視力損害在不同類型黃斑病變中的表現(xiàn)也不同。明確不同類型病變的臨床特點及影響因素有助于判斷預后及指導治療。
【關(guān)鍵詞】病理性近視黃斑病變；豹紋狀眼底；漆樣裂紋；脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮；CNV；黃斑萎縮
背景
病理性近視是世界范圍內(nèi)最常見的致盲性眼病之一，而病理性近視引起的黃斑病變是導致低視力甚至法定盲的重要原因。目前已知由病理性近視引起的黃斑病理改變包括豹紋狀眼底、漆樣裂紋、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮、脈絡膜新生血管（choroidalneovascularisation，CNV）、黃斑出血、后鞏膜葡萄腫和黃斑劈裂等[1]，但目前對不同病變類型的臨床特點及其影響因素的分析報告仍較少。本研究通過回顧性分析病理性近視黃斑病變患者的臨床資料，包括眼底彩照、熒光素眼底血管造影（fundusfluoresceinangiography，F(xiàn)FA）及吲哚菁綠血管造影（indocyaninegreenangiography，ICGA）等影像學檢查，探討病理性近視黃斑病變的分類特點以及年齡、性別、視力與屈光度等影響因素與其之間的相關(guān)性。
資料和方法
一般資料
共納入于2002年1月至2012年10月就診于中山大學中山眼科中心的病理性近視患者337例604眼，其中具有黃斑病變的患者251例443眼，男139例，女198例；年齡8~88歲，平均年齡（40.6&plu
smn;17.1）歲；屈光度-6.0~-27.0D，平均（-11.4±4.8）D，最佳矯正視力平均為（0.64±0.65）對數(shù)視力（logMAR，Snellen0.23）。所有患者行眼底彩色照相檢查，所有黃斑病變患者行FFA檢查，對懷疑有CNV的患者35例63眼行ICGA檢查。排除伴
糖尿病、高血壓及其他出血性疾病的病理性近視患者。
檢查方法及分類
回顧性分析337例患者604眼的臨床資料，對眼底照相、FFA、ICGA、驗光、最佳矯正視力等相關(guān)眼科檢查資料進行歸納整理。眼屈光度測定：0.5%復方托吡卡胺散瞳，采用日本TopconRM8800自動驗光儀及主觀檢影驗光測定屈光度。采用日本TopconTRC250IA或德國ZeissFF450IR行眼底彩色照相、FFA及ICGA常規(guī)檢查，具
體檢查方法見文獻[2]。根據(jù)眼底鏡、眼底照相、FFA及ICGA檢查結(jié)果，并綜合文獻[3]將眼底形態(tài)分為7組：無黃斑病變、豹紋狀眼底（見圖1）、漆樣裂紋（見圖2）、彌漫性脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮（見圖3）、局限性脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮（見圖4）、CNV（見圖5）及黃斑萎縮（見圖6）。
統(tǒng)計學方法
采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件行t檢驗、方差分析、χ2檢驗及廣義估計方程模型的Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
結(jié)果
不同類型黃斑病變臨床特點
不同類型病理性近視黃斑病變的臨床特點見表1所示。病理性近視黃斑病變患者中，漆樣裂紋所占構(gòu)成比最高（176眼，占29.1%），其次為CNV（125眼，占20.7%）、豹紋狀眼底（56眼，占9.3%）、局限性萎縮（35眼，占5.8%）、彌漫性萎縮（28眼，占4.6%）及黃斑萎縮（23眼，占3.8%）。
各相關(guān)影響因素與不同類型黃斑病變關(guān)系
對不同類型病理性近視黃斑病變影響因素的廣義估計方程Logistic回歸分析結(jié)果見表2所示。
年齡與不同類型病理性近視黃斑病變相關(guān)。較大年齡與彌漫性萎縮[比值比（OR）=1.05；可信區(qū)間（CI）=1.01~1.09；P=0.024]、局限性萎縮（OR=1.04；CI=1.02~1.07；P<0.001）、CNV（OR=1.04；CI=1.02~1.05；P<0.001）及黃斑萎縮（OR=1.05；CI=1.02~1.08；P=0.002）相關(guān)，而較小年齡與漆樣裂紋（OR=0.96；CI=0.95~0.98；P<0.001）相關(guān)。
屈光度與不同類型病理性近視黃斑病變相關(guān)。較高近視屈光度與豹紋狀眼底（OR=0.87；CI=0.80~0.95；P=0.001）、漆樣裂紋（OR=0.89；CI=0.84~0.94；P<0.001）、彌漫性萎縮（OR=0.58；CI=0.46~0.72；P<0.001）、局限性萎縮（OR=0.92；CI=0.85~0.99；P=0.025）及黃斑萎縮（OR=0.81；CI=0.72~0.90；P<0.001）相關(guān)，而較低近視屈光度與CNV相關(guān)（OR=1.12；CI=1.05~1.20；P=0.001）。
各類型黃斑病變可造成不同程度的視力損害。漆樣裂紋（OR=1.95；CI=1.33~2.87；P=0.001）、CNV（OR=3.04；CI=1.98~4.69；P<0.001）及黃斑萎縮（OR=9.51；CI=3.94~22.97；P<0.001）患者的最佳矯正視力較差，豹紋狀眼底（OR=0.06，CI=0.02~0.19；P<0.001）與彌漫性萎縮（OR=0.11；CI=0.03~0.43；P=0.002）患者的則較好。
性別與各類型黃斑病變均不相關(guān)。
討論
病理性近視是以鞏膜延伸、眼視軸不斷增長、近視度數(shù)進行性增高引發(fā)脈絡膜視網(wǎng)膜組織損害為特征的眼病。其后極部病變包括后鞏膜葡萄腫、后極部脈絡膜萎縮斑、黃斑部及其周圍漆樣裂紋、Fuchs斑及黃斑出血、CNV等，這些病變都可使視力受到不可逆的損害甚至失明。因此對病理性近視黃斑病變進行分類觀察,并及時進行必要的干預治療具有十分重要的意義。本研究納入的病理性近視患者中，具有黃斑病變的患者共251例443眼（73.3%），提示病理性近視黃斑病變在我國病理性近視患者中并不少見。
本研究發(fā)現(xiàn)，漆樣裂紋性病理性近視黃斑病變在所有類型病變中所占比例最高，為29.1%?？梢娖針恿鸭y是病理性近視黃斑病變中最常見的改變，同時也是其他相關(guān)病變的基礎。最近Hayashi等[3]報告，彌漫性脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮所占比例最高（60.9%），而漆樣裂紋僅占14.5%。而在以往的研究報告中，漆樣裂紋的發(fā)病率為0.6%[1]~57%[4]。漆樣裂紋實質(zhì)是視網(wǎng)膜色素上皮細胞、Bruch膜和脈絡膜毛細血管層復合體機械破損的修復結(jié)果[4]，是病理性近視Bruch膜最典型的病理改變。本研究患者中漆樣裂紋發(fā)現(xiàn)率較高，可能由于采用FFA及ICGA能更好地顯示早期眼底檢查未能發(fā)現(xiàn)的漆樣裂紋。
年齡與各類型的病理性近視黃斑病變具有顯著相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加，CNV及脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮構(gòu)成比均呈上升趨勢，這與之前的報告一致。Kojima等[5]的研究指出，40歲以上年齡組CNV的發(fā)病高于40歲以下組。同時，年齡也是CNV進一步發(fā)展為脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮的重要因素。Scott等[6]發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加，CNV的發(fā)病率也增加。Hayasaka等[7]觀察到，CNV性病理性近視黃斑出血往往多見于老年人，他們認為病理性近視CNV與年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）一樣，與年齡密切相關(guān)。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，年齡是發(fā)生病理性近視CNV的一個重要危險因素，其原因可能與隨年齡增加，脈絡膜灌注時間延長相關(guān)[8]。
相反，漆樣裂紋則隨年齡增加呈下降趨勢。Hayashi等[3]報告，漆樣裂紋患者的年齡顯著小于CNV及脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮的患者，提示漆樣裂紋發(fā)生于病變早期。之前的報告指出，漆樣裂紋性黃斑出血常見于年輕人，最常發(fā)生于29~39歲（平均年齡36.8歲）[7]。其原因與漆樣裂紋形成的機制相關(guān)，因在年輕人中，隨著病理性近視患眼眼軸的增長，Bruch膜出現(xiàn)變性裂開，Bruch膜裂開的同時牽拉其下的脈絡膜毛細血管致破裂出血。隨著時間的延長，出血的吸收，脈絡膜毛細血管和Bruch膜破裂處的視網(wǎng)膜色素上皮發(fā)生萎縮及纖維組織填充，從而出現(xiàn)漆樣裂紋[9]。隨著年齡的增加，Bruch膜的脆性增加，使得CNV的形成更為迅速。此外，由于上述脈絡膜隨年齡增加的改變，CNV及其他更嚴重的黃斑病變更易發(fā)生于年紀較大患者中。
本研究發(fā)現(xiàn)，不同類型黃斑病變與近視度相關(guān)。較高近視屈光度是除CNV外幾乎所有類型黃斑病變的危險因素。Shih等[10]對552例病理性近視患者進行研究發(fā)現(xiàn)，有黃斑病變者較無黃斑病變者具有更高的近視屈光度（-12.8D對-9.4D）和眼軸長度(28.8mm對26.7mm)。Vongphanit等[11]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，隨著近視度的增高，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也隨之增高。先前研究證實，病理性近視視網(wǎng)膜病變與眼軸長度顯著相關(guān)，而病理性近視往往是軸性近視[12,13]。已有研究表明，眼內(nèi)灌注與視網(wǎng)膜血流量隨近視的進展而降低[14]。因此，在病理性近視患眼中，眼軸長度的不斷增加與視網(wǎng)膜血供的減少可能導致黃斑病變的發(fā)生與發(fā)展。病理性近視患眼眼軸呈進行性增長，屈光度不斷增加，后極部鞏膜過度向后延伸變薄的過程中，對視網(wǎng)膜脈絡膜造成牽拉導致視網(wǎng)膜早衰，脈絡膜血液循環(huán)障礙導致組織廣泛萎縮變性，嚴重者引起黃斑區(qū)Fuchs斑形成或CNV生成，最終發(fā)展為黃斑萎縮，使視力嚴重惡化。
本研究同時發(fā)現(xiàn)，CNV與較低近視屈光度相關(guān)。Steidl等[6]通過觀察意外發(fā)現(xiàn)，CNV在后鞏膜葡萄腫較輕患者中的發(fā)生率更高，提示對于早期病理性近視后鞏膜葡萄腫患者，可能因尚存部分相對完整的脈絡膜毛細血管，因而更有利于CNV的發(fā)生。CNV隨屈光度增加而發(fā)生率減少，其原因可能為隨眼軸增長，屈光度加深，后鞏膜葡萄腫進一步發(fā)展，導致視網(wǎng)膜脈絡膜灌注的減少和病變部位內(nèi)皮細胞的減少，CNV的形成隨之減少。
各種黃斑病變對視力的影響不盡相同。漆樣裂紋、CNV及黃斑萎縮患者的最佳矯正視力較差，豹紋狀眼底與彌漫性萎縮患者的則較好。這與之前日本的報告一致，Hayashi等[3]發(fā)現(xiàn)，黃斑萎縮患者在各組中視力最差，而豹紋狀眼底患者的視力最好，同時CNV患者的視力也分別低于豹紋狀眼底、漆樣裂紋、彌漫性萎縮及局限性萎縮患者。在本研究中，漆樣裂紋患者的視力較差，可能與漆樣裂紋組中伴黃斑出血的患者比例較高（84/231眼，36.4%）相關(guān)。本研究結(jié)果證實，漆樣裂紋及彌漫性萎縮是病理性近視黃斑病變的早期損害，如不經(jīng)過黃斑中心凹，對視力的影響不大；病理性近視CNV及黃斑萎縮則是病變發(fā)展的晚期，其進展明顯，退化后更易造成視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮，對感光細胞多已造成不可逆性損害，使視功能嚴重喪失。因此，如在患者中發(fā)現(xiàn)漆樣裂紋，往往是其他眼底病變的先兆，應在病變進一步進展和造成嚴重視力損害之前及時加以控制。
不同類型病理性近視黃斑病變的臨床特點不盡相同，年齡和屈光度與病變發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，并可造成不同程度的視力損害。因此，有必要結(jié)合眼底彩照、FFA、ICGA等影像學檢查，對病理性近視性黃斑病變進行分類，明確病變性質(zhì)，從而對病理性近視性黃斑病變進行針對性的治療。
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