據(jù)2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，角膜病在全球范圍內(nèi)已占致盲性眼病的第二位，僅次于白內(nèi)障，感染性角膜病是導(dǎo)致致盲性角膜病的首要原因。在我國，感染性角膜病主要包括：真菌性角膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎、細(xì)菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎四個(gè)主要的難治性致盲性角膜病，史偉云教授主要介紹了細(xì)菌性角膜炎診療共識(shí)。

 

細(xì)菌性角膜炎是由細(xì)菌感染造成的一種急性化膿性角膜炎，常發(fā)生在輕微的角膜擦傷或角膜異物剔除術(shù)后，角膜上皮缺損或結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌黏附到角膜基質(zhì)，形成局部炎癥。

 

 

在我國，細(xì)菌性角膜炎的主要致病菌包括銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。本病的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

 

①局部因素：慢性淚囊炎；外傷、異物；角膜接觸鏡；倒睫；角膜暴露；污染的眼藥制劑等；

 

②全身因素：營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑；糖尿病；嚴(yán)重?zé)齻?；昏迷；高齡等。

 

細(xì)菌性角膜炎起病急，常在角膜感染后24~48h發(fā)病，表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等，多伴有膿性分泌物。眼部檢查可見眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤灶，邊界模糊，周圍角膜組織水腫；病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋。不同的致病菌感染角膜會(huì)造成不同的角膜病變特征，如革蘭氏陽性菌感染常表現(xiàn)為圓形或橢圓形局灶性膿腫，伴有邊界明顯的灰白色基質(zhì)浸潤和小范圍的周邊上皮水腫；肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染可造成匍行性角膜潰瘍，潰瘍基底常有壞死組織覆蓋，潰瘍邊緣向周圍和深部呈潛行性擴(kuò)展，后彈力層有放射狀褶皺，易伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著，常發(fā)生角膜穿孔。革蘭氏陰性菌所致的角膜炎，如銅綠假單胞菌所致的角膜炎起病急、病情重、發(fā)展迅速，由于銅綠假單胞菌產(chǎn)生蛋白分解酶使角膜板層融解并迅速壞死，往往24h內(nèi)波及全角膜，常伴有多量前房積膿，如不及時(shí)治療，極易導(dǎo)致角膜穿孔和眼內(nèi)炎。

 

可根據(jù)以下方面，診斷細(xì)菌性角膜炎：

 

①病史，注意是否有外傷、淚道阻塞或淚囊炎、角膜接觸鏡配戴史；

 

②臨床癥狀：注意病情發(fā)展速度和癥狀嚴(yán)重程度；

 

③實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)、臨床共聚焦顯微鏡檢查。臨床共聚焦顯微鏡檢查可用于排除真菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎。眼分泌物涂片若見大量多形核中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞陽性，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，則可能是腺病毒或腸道病毒；若見大量多形核中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則可能為細(xì)菌性角膜炎；若見大量單核細(xì)胞，則可能為病毒性角膜炎（由腺病毒、腸道病毒、單純皰疹病毒引起）；若見大量嗜酸性粒細(xì)胞，則考慮為免疫相關(guān)性角膜炎。共焦顯微鏡檢查若見上皮層或內(nèi)皮層免疫細(xì)胞增多，則可能為金黃色葡萄球菌所致邊緣性角膜炎。

 

細(xì)菌性角膜炎的治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療。

 

治療原則

 

治療原則包括：

 

①去除風(fēng)險(xiǎn)因素，如治療慢性淚囊炎、處理內(nèi)翻倒睫、剔除角膜異物等；

 

②對于擬診為細(xì)菌性角膜炎患者，開始時(shí)即按經(jīng)驗(yàn)治療，首選廣譜抗生素滴眼液進(jìn)行治療，對已有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的，按藥敏結(jié)果執(zhí)行；

 

③對藥物不能控制感染、病情加重者，應(yīng)果斷給予手術(shù)治療，包括清創(chuàng)加結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植和穿透性角膜移植術(shù)；

 

④輔助治療：適當(dāng)應(yīng)用非甾體抗炎藥、膠原酶抑制劑、睫狀肌松弛劑等。

 

抗生素：抗生素是治療細(xì)菌性角膜炎的有力武器?？股氐窝垡旱慕?jīng)驗(yàn)治療首選氟喹諾酮類滴眼液，如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星等；若療效較差，可以加用5%頭孢他啶滴眼液交替滴眼。喹諾酮類抗生素的特點(diǎn)為：起效快速；為濃度依賴性抗生素；通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶起作用；能抑制大部分革蘭氏陽性菌和陰性菌。

 

藥物個(gè)體化治療：細(xì)菌性角膜炎治療的關(guān)鍵是，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。對于嚴(yán)重角膜炎（深層基質(zhì)受累或累及面積>2mm，周圍廣泛浸潤）患者，及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素，先用沖擊劑量（第1~3小時(shí)內(nèi)加大用藥量，每5~15分鐘滴藥1次，以后每30分鐘至1小時(shí)滴藥1次），好轉(zhuǎn)后應(yīng)該適當(dāng)?shù)販p少用藥頻率。對于淋球菌性角膜炎患者，可使用全身用抗生素（青霉素）進(jìn)行治療：一般來說，如果初始治療后48h內(nèi)病情無好轉(zhuǎn)或僅僅穩(wěn)定，需要調(diào)整初始治療方案。對已有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的，按藥敏結(jié)果執(zhí)行，但是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不是絕對的，仍然需要觀察臨床效果，以便及時(shí)調(diào)整用藥。對于正在使用糖皮質(zhì)激素滴眼液的患者，如懷疑有細(xì)菌性角膜炎，應(yīng)當(dāng)減少或停用糖皮質(zhì)激素治療，直到感染控制；當(dāng)抗生素治療明顯有效，感染控制后的修復(fù)結(jié)瘢期，可加用低濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液，用藥后至少1~2d內(nèi)需進(jìn)行裂隙燈檢查。

 

若藥物治療無效、病變累及到內(nèi)皮層或眼內(nèi)、角膜穿孔、瘢痕形成，嚴(yán)重影響視力（視力<0.3，單眼視力<0.1），可采取手術(shù)治療。手術(shù)治療包括羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、部分板層角膜移植術(shù)和穿透性角膜移植術(shù)。

 

近年來，細(xì)菌性角膜炎患病率呈升高趨勢，抗生素是主要的治療藥物，若藥物治療無效、病變累及到內(nèi)皮層或眼內(nèi)、角膜穿孔、瘢痕形成，嚴(yán)重影響視力，可采取手術(shù)治療，臨床醫(yī)師應(yīng)合理、有效、安全地使用眼用抗生素，不斷規(guī)范和提高我國細(xì)菌性角膜的診療水平。