視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷與管理

2018-04-11 來源：眼科學(xué)大查房標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：RVO患者的初始檢查應(yīng)包含所有眼科綜合性評估，尤其是牽涉到視網(wǎng)膜血管疾病的特殊檢查。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大視網(wǎng)膜血管異常，?？蓪?dǎo)致患者視力喪失。根據(jù)RVO的阻塞程度、部位，可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRV0）、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRV0）、半側(cè)性視網(wǎng)膜靜脈阻塞（HRVO）等。RVO最常發(fā)生于年齡為60歲至70歲的老年人群，而年齡小于40歲的人發(fā)生RVO的幾率相對較小。

美國眼科學(xué)會（AAO）發(fā)布了“視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷與管理指南：2016年P(guān)PP指南”。該項指南主要內(nèi)容和目標包括鑒別RVO風險較高的人群、對CRVO和BRVO潛在危險因素進行干預(yù)[包括控制血壓、糖尿病、青光眼和高眼內(nèi)壓（IOP）]、使患者和眼科醫(yī)師警惕RVO患者發(fā)生心血管疾病和卒中的風險增加、緩解和治療RVO、對RVO所致視力喪失或具有視力喪失風險的患者進行干預(yù)、最大程度減少不良反應(yīng)、提高患者視力和生活質(zhì)量、對RVO所致永久性視力損害的患者提供視力康復(fù)服務(wù)等。相關(guān)內(nèi)容于2016年1月發(fā)表在Ophthalmology上。

診斷

RVO患者的初始檢查應(yīng)包含所有眼科綜合性評估，尤其是牽涉到視網(wǎng)膜血管疾病的特殊檢查。

病史

病灶位置和視力喪失的持續(xù)時間

目前用藥情況

病史：包括系統(tǒng)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、睡眠呼吸暫停、凝血疾病、血栓性疾病、肺阻塞等。

眼部病史：包括青光眼、其他眼科疾病、眼部注射、手術(shù)，如視網(wǎng)膜激光治療、白內(nèi)障手術(shù)、屈光手術(shù)

體格檢查

視敏度

瞳孔檢查用于評估相對性瞳孔傳入障礙（對應(yīng)于缺血程度）、并預(yù)測新生血管形成的風險

裂隙燈生物顯微鏡檢查，仔細尋找細微、異常的虹膜新生血管

眼內(nèi)壓

散瞳之前行前房角鏡檢查，這一點非常重要，尤其是對于缺血性CRVO患者，其IOP通常升高或者虹膜新生血管形成的風險較高。

雙眼后極部眼底檢查

檢查周邊視網(wǎng)膜和玻璃體。優(yōu)先選擇散瞳檢查，以確保整個視網(wǎng)膜的最佳視野。建議裂隙燈生物顯微鏡用于評估后極部、中央、周邊部視網(wǎng)膜病變。較遠周邊部視網(wǎng)膜檢查時推薦使用間接檢眼鏡。有效的治療可顯著減少視力喪失的發(fā)生風險，因此，應(yīng)進行詳細檢查以評估以下可能導(dǎo)致視力受損的因素：

*黃斑水腫，進行臨床雙側(cè)眼部檢查或借助光學(xué)相干斷層掃描（0CT）成像技術(shù)評估

*缺血癥狀，包括視盤或其他部位新生血管形成，出現(xiàn)相對瞳孔傳入障礙、大量出血、靜脈擴張迂曲、棉絮狀斑

*視神經(jīng)乳頭或其他部位新生血管形成

*玻璃體或視網(wǎng)膜前出血

診斷性檢查

選擇適當?shù)妮o助檢查，有助于臨床診斷和優(yōu)化治療，最常見的檢查包括：

彩色眼底照相（colorfundusphotography）

其可以用于記錄視網(wǎng)膜病變的嚴重程度、視網(wǎng)膜其他部位新生血管（newvesselselsewhereintheretina，NVE）、視網(wǎng)膜內(nèi)出血范圍、視盤或視盤附近新生血管、對治療的應(yīng)答情況，以及協(xié)助制定未來訪視時需要的額外治療方案。

OCT

該方法可提供高分辨率的黃斑中心凹成像，對檢測黃斑水腫、玻璃體視網(wǎng)膜界面改變、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離、視網(wǎng)膜下積液和其他形式的黃斑病變非常有幫助。此外，臨床實踐中，治療方案的制定大多依賴于患者視敏度和OCT檢查結(jié)果，包括是否重復(fù)注射抗-血管內(nèi)皮細胞生長因子（anti-VEGF）、是否更換治療藥物、啟動激光治療、玻璃體切割術(shù)等。

熒光血管造影（fluoresceinangiography，F(xiàn)A）

FA常用于評估血管阻塞范圍、缺血程度和黃斑水腫的類型（缺血型或非缺血型）。其還可以定位微血管瘤滲漏（leakingmicroaneurysms）、毛細血管無灌注（capillarydropout）區(qū)域、區(qū)分側(cè)支血管，并增加格柵狀光凝治療的有效性。目前數(shù)據(jù)顯示FA利弊并沒有統(tǒng)一結(jié)論，因此，盡管FA仍為一項十分有價值的技術(shù)，但眼科醫(yī)師用于診斷和治療視網(wǎng)膜血管病變時應(yīng)謹慎考慮。

決定實施FA的時候，應(yīng)讓患者簽署知情同意書，并告知常見和少見的風險，包括死亡率（1/200000）。（質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）

實施每項血管造影術(shù)前都應(yīng)該制定緊急管理方案，用來處理已知的風險和相關(guān)并發(fā)癥。（質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）

熒光染料可通過胎盤進入胎兒循環(huán)，但是對胎兒是否產(chǎn)生不利仍不明確。此外，對于育齡期婦女，應(yīng)考慮熒光染料是否對妊娠和哺乳產(chǎn)生影響。因此，僅在非常必要的情況下，方可考慮實施FA。（質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）

超聲檢查

超聲檢查是一項極其有價值的診斷工具，可評估視網(wǎng)膜解剖學(xué)、玻璃體出血等狀況。目前，超聲不能普遍用于透明介質(zhì)（clearmedia），而OCT更為合適。

系統(tǒng)評估

系統(tǒng)評估的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者年齡和病史來決定，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師共同討論。因為一側(cè)眼具有RVO的患者對側(cè)眼也可能發(fā)生RVO，且心血管疾病和腦血管意外的發(fā)生風險也顯著增加，因此制定評估方案時也應(yīng)有所側(cè)重。

管理

預(yù)防與早期檢測

BRVO與系統(tǒng)性血管異常如高血壓、周圍血管疾病之間具有密切關(guān)聯(lián)。高齡和系統(tǒng)性血管疾病是RVO最顯著的危險因素。最新一項薈萃分析顯示：48%的RVO患者歸因于高血壓、20%歸因于高血脂癥、5%歸因于糖尿病。已知，動靜脈局部狹窄、眼部灌注壓、局部微動脈狹窄等均可增加BRVO的發(fā)生風險。

因此，干預(yù)上述危險因素為最佳預(yù)防策略，應(yīng)對高血壓、糖尿病和高血脂癥進行良好控制。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）

治療選擇

目前BRVO治療方案更多的關(guān)注于靜脈阻塞的轉(zhuǎn)歸，而非僅治療阻塞本身。對于CRVO，視網(wǎng)膜新生血管形成較少，但是虹膜新生血管形成和新生血管性青光眼的發(fā)生風險增加，尤其是對于缺血型CRVO患者而言。

內(nèi)科和手術(shù)治療

玻璃體內(nèi)注射

一系列的臨床試驗對抗-VEGF藥物和玻璃體內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射的有效性進行評估。SCOREBRVO研究對兩種劑量的曲安奈德（1mg、4mg）和黃斑格柵激光治療BRVO的有效性進行了探索，觀察時間為12個月。研究顯示：1年后，三組中均有約1/3的患者視力增加≥15個字母，所有組患者最佳矯正視力平均增加了4至5個字母。但是，與激光治療組相比，曲安奈德組患者更易發(fā)生白內(nèi)障和IOP升高的情況。因此，SCORE建議：對于BRVO和灌注所致黃斑水腫（perfusedmacularedema）引起的視力受損患者，可考慮黃斑格柵激光治療。

SCORECRVO研究對皮質(zhì)類固醇用于CRVO患者的有效性進行了評估，納入了271例平均年齡為68歲的患者，其中73%的患者合并高血壓、23%的患者合并糖尿病。研究結(jié)果顯示：1年以后，皮質(zhì)類固醇1mg和4mg組患者視力增加≥3行的比例分別為27%和26%，而觀察組僅為7%。但是，與其他組相比，4mg組患者發(fā)生白內(nèi)障、需要白內(nèi)障手術(shù)、IOP升高的風險較高。因此，優(yōu)先推薦1mg劑量的皮質(zhì)類固醇。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）

多數(shù)研究證實了抗-VEGF藥物用于治療黃斑水腫聯(lián)合BRVO患者的有效性。（Ⅰ++、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）一項雙盲、多中心、隨機對照的3期臨床試驗對雷珠單抗（每月注射0.3mg、0.5mg）用于治療BRVO聯(lián)合黃斑水腫的有效性和安全性進行了評估。研究發(fā)現(xiàn)：6個月后，0.3mg、0.5mg和假注射組患者視力分別增加16個字母、18個字母和7.3個字母。6個月后，所有患有按需注射雷珠單抗0.5mg，1年后發(fā)現(xiàn)雷珠單抗治療優(yōu)勢可維持至12個月。

一般來講，在玻璃體內(nèi)注射時，推薦使用聚維酮碘抗菌滴劑和眼瞼撐（lidspeculum），但是不推薦常規(guī)使用抗生素類滴眼液。（Ⅲ、中等質(zhì)量證據(jù)、酌情推薦）玻璃體內(nèi)注射嚴重不良反應(yīng)并不常見，包括感染性眼內(nèi)炎、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離和IOP升高。而IOP升高則通常發(fā)生于使用玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇和皮質(zhì)類固醇埋植劑（corticosteroidimplants）的患者中?；诶追治龊涂偨Y(jié)，對于黃斑水腫聯(lián)合BRVO的患者，優(yōu)先推薦抗-VEGF藥物作為初始治療。當治療失敗或應(yīng)答不足的時候，可考慮皮質(zhì)類固醇和（或）格柵激光治療。

若干隨機對照試驗也證實了抗-VEGF藥物用于治療黃斑水腫聯(lián)合CRVO患者的臨床有效性。（Ⅰ++、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）

對于黃斑水腫聯(lián)合CRVO的患者，玻璃體內(nèi)注射曲安西龍、地塞米松和其他皮質(zhì)類固醇藥物也是有效的，但是具有已知的白內(nèi)障和青光眼發(fā)生風險。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）

激光光凝治療

BVOS研究首次證實了格柵激光光凝治療用于繼發(fā)于BRVO的黃斑水腫患者的臨床有效性。對于灌注所致BRVO和黃斑囊樣水腫（CME）引起視力為20/40或更差的患者，與未治療組相比，格柵激光光凝治療后視力至少增加兩行的患者比例顯著增加，分別為65%和37%?；诖?，推薦：對于合并BRVO、黃斑灌注（macularperfusion）相關(guān)疾病、CME且視力為10/40或更差的患者，可考慮使用格柵激光光凝治療。但是該項研究并沒有評估早期治療和晚期治療對治療效果的影響。當BRVO持續(xù)時間≤12個月和>12個月時，接受治療的眼視力增加≥2行的比例分別為78%和53%，未接受治療的眼視力增加至少2行的比例分別為60%和8%。對于BRVO患者，尤其是疾病持續(xù)時間>12個月的時候，激光治療為一項有效的治療策略。（Ⅰ++、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）對于合并新生血管形成的患者，若出現(xiàn)玻璃體內(nèi)積血、虹膜新生血管形成等并發(fā)癥的患者，仍然推薦區(qū)域性（sectoral）廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinalphotocoagulation，PRP）。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）

對于同時合并CME和CRVO的患者，一項CVOS研究并未發(fā)現(xiàn)局灶激光光凝（focalphotocoagulation）的任何價值。對于合并虹膜或房角新生血管形成的患者，推薦完整的外周（completeperipheral）PRP。

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