葡萄膜炎診斷思路及診療常見錯誤

2018-04-11 來源：眼科學(xué)大查房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對于葡萄膜炎的診斷而言，詳細(xì)采集病史尤為重要，主要包括起病史、既往眼病史、現(xiàn)病史、生活史、個人資料、居住情況、家族史和全身疾病等多個方面。

在“眼免疫學(xué)葡萄膜病繼續(xù)教育”專場，北京大學(xué)第一醫(yī)院楊柳教授結(jié)合臨床病例，形象地介紹了葡萄膜炎診斷思路及診療常見錯誤。

葡萄膜炎診斷思路

詳細(xì)的病史采集

對于葡萄膜炎的診斷而言，詳細(xì)采集病史尤為重要，主要包括起病史、既往眼病史、現(xiàn)病史、生活史、個人資料、居住情況、家族史和全身疾病等多個方面。

葡萄膜炎的分類

按照解剖部位，葡萄膜炎主要包括以下幾種類型：

①前葡萄膜炎，主要累及前房，包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎、前睫狀體炎等；

②中間葡萄膜炎，主要累及玻璃體，包括前睫狀體炎、平坦部炎、后睫狀體炎、玻璃體炎；

③后葡萄膜炎，主要累及視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜，包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎及神經(jīng)視網(wǎng)膜炎；

④全葡萄膜炎，可累及前房、玻璃體、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜。按照其他分類方法，還可將葡萄膜炎分為感染性、非感染性葡萄膜炎，急性、復(fù)發(fā)性、慢性葡萄膜炎，肉芽腫性、非肉芽腫性葡萄膜炎等。

非肉芽腫性前葡萄膜炎相關(guān)因素包括：特發(fā)性前葡萄膜炎、人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）相關(guān)性前葡萄膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎、萊特爾綜合征、牛皮癬、炎性腸病、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單皰病毒、萊姆病、白血病及藥物性前葡萄膜炎。肉芽腫性前葡萄膜炎相關(guān)因素包括：結(jié)節(jié)病、炎性腸病、梅毒、單皰病毒、結(jié)核、萊特爾綜合征、多發(fā)性硬化、真菌病、惠普爾病及麻風(fēng)病。

實驗室檢查

對于非肉芽腫性前葡萄膜炎患者，應(yīng)進(jìn)行血尿常規(guī)檢查、抗核抗體（ANA）及HLA-B27檢測。對于肉芽腫性葡萄膜炎患者，應(yīng)進(jìn)行尿液檢查、熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）、血清抗伯氏蔬螺旋體抗體（BB抗體）檢測、結(jié)核菌素試驗、胸部X線攝影檢查、胸部計算機(jī)體層攝影（CT）檢查、鎵掃描及ANA檢測等。

中間葡萄膜炎多見于青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、平坦部睫狀體炎、多發(fā)性硬化、萊姆病及結(jié)節(jié)病患者，相關(guān)檢查與上述檢查類似。后葡萄膜炎可分為不伴有血管炎和伴有血管炎兩種，其中不伴有血管炎的后葡萄膜炎常見于弓蛔蟲病、弓形體病、白血病、結(jié)核、眼內(nèi)異物、小柳原田病患者；伴有血管炎的后葡萄膜炎常見于巨細(xì)胞病毒、單皰或帶狀皰疹病毒感染患者以及梅毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、結(jié)節(jié)病、白塞綜合征、多動脈炎結(jié)節(jié)、韋氏肉芽腫病等患者。

多模式影像學(xué)檢查

眼部常用的影像學(xué)檢查包括：裂隙燈照相、角膜內(nèi)皮檢查、激光房水閃光細(xì)胞檢測儀、前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、超聲生物顯微鏡（UBM）、B超、近紅外（NIR）眼底照相、眼底自發(fā)熒光（FAF）、熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚菁綠眼底血管造影（ICG）及OCT等。對于前節(jié)，常采用裂隙燈前節(jié)照相、角膜內(nèi)皮鏡、激光房水閃光細(xì)胞檢測儀及前節(jié)OCT進(jìn)行檢查。常采用B超和UBM對睫狀體和玻璃體炎癥進(jìn)行檢查。50%葡萄膜炎起始于或累及脈絡(luò)膜，對于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，常用的影像學(xué)檢查包括：

①眼底照相，例如NIR照相、FAF、FFA及ICG；

②眼底形態(tài)檢查，常應(yīng)用OCT。此外，眼底超廣角造影系統(tǒng)的應(yīng)用，在葡萄膜炎的檢查和隨訪中具有重要價值。

葡萄膜炎診療中常見錯誤

基于美國眼科學(xué)會（AAO）的建議，楊柳教授結(jié)合臨床病例，對診療過程中的常見錯誤進(jìn)行了如下總結(jié)。

錯誤一

對表現(xiàn)注意不足，主要包括病史采集不夠、對全身表現(xiàn)注意不足，對炎癥部位、發(fā)病情況、病程、感染跡象注意不足等。為預(yù)防該錯誤，在臨床上應(yīng)注意全面采集病史和進(jìn)行充分的臨床檢查。

錯誤二

對眼底檢查不夠，例如診斷前葡萄膜炎時未按常規(guī)檢查眼底、周邊眼底檢查不充分、未充分利用影像學(xué)檢查。因此，在臨床上應(yīng)積極應(yīng)用多模式影像學(xué)檢查。

錯誤三

實驗室檢查不恰當(dāng)，檢查過多或過少導(dǎo)致不能明確病因；全身檢查不恰當(dāng)，不進(jìn)行全身檢查或者盲目進(jìn)行放射影像學(xué)檢查等。為預(yù)防該錯誤，在臨床上應(yīng)使檢查個體化。

錯誤四

治療錯誤，例如睫狀肌麻痹劑使用不當(dāng)，糖皮質(zhì)激素減量過快，全身治療過遲或者藥物用量過低。解決該錯誤的方法為在炎癥早期積極進(jìn)行治療。楊柳教授強(qiáng)調(diào)在臨床上一定要活動性散瞳。

局部用激素的選擇原則：應(yīng)選擇抗炎效力強(qiáng)，在房水中藥物濃度高，同時副作用小（對眼壓影響?。┑募に?。就抗炎效力而言，1%潑尼松龍>0.1%地塞米松>0.1%氟米龍，1%潑尼松龍>0.5%氯替潑諾；就房水有效濃度而言，1%潑尼松龍>0.1%地塞米松>0.1%氟米龍；就導(dǎo)致眼壓升高的可能性而言，0.1%地塞米松>1%潑尼松龍>0.1%氟米龍>0.5%氯替潑諾。

局部用激素的注意事項：局部用藥是治療前葡萄膜炎的首選；1%潑尼松龍的抗炎效果最好；0.1%地塞米松最易引起眼壓升高；聯(lián)合全身用激素和（或）免疫抑制劑治療時需將局部用藥量減至最低。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的基本原則：

①當(dāng)其他治療無應(yīng)答時使用；

②應(yīng)選用生物半衰期短的制劑；

③應(yīng)使用鈉潴留作用最小的制劑；

④應(yīng)使用對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制作用最小的制劑；

⑤應(yīng)使用最小有效劑量和最短的可能治療時間；

⑥早晨頓服使用；

⑦療程：最長10d以內(nèi)的治療，可以突然停藥，如果治療時間長于10d，則需逐漸減量，每10天劑量遞減10%，并逐漸過渡至隔日療法。糖皮質(zhì)激素治療慢性眼內(nèi)炎的用藥指南見表。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的注意事項：

①糖皮質(zhì)激素是葡萄膜炎的一線治療藥物；

②對于葡萄膜炎，需除外感染和偽裝綜合征才能用激素；

③急性炎癥需要使用糖皮質(zhì)激素控制；

④免疫抑制劑起作用幾周后，方可減量使用激素；慢性嚴(yán)重葡萄膜炎常需激素治療3~6個月；

⑤激素治療一定要逐漸減量；

⑥全身應(yīng)用激素不超過一周可以突然停藥；

⑦局部用藥較全身用藥更易引起眼壓升高；

⑧激素性青光眼或眼壓升高在停藥4周以后可恢復(fù)；

⑨全身長期使用激素，宜選潑尼松，不宜選用地塞米松（對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用強(qiáng)），靜脈給藥可選用甲潑尼松；

⑩藥效換算：地塞米松0.75mg=潑尼松5mg=注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉4mg；11激素需每日早晨頓服，或者隔日早晨頓服，以減輕對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用。

錯誤五

并發(fā)癥處理失敗或不正確，例如炎癥狀態(tài)下實施手術(shù)。解決方案為：密切觀察患者，積極處理異常發(fā)現(xiàn)；不能在炎癥活動期實施手術(shù)。在炎癥狀態(tài)下實施手術(shù)，可能會造成術(shù)后反應(yīng)大、瞳孔后粘連及人工晶體夾持等不良后果。

錯誤六

對可用資源使用不足，例如未與風(fēng)濕免疫科、兒童眼科及低視力?？漆t(yī)師進(jìn)行溝通交流。解決方案如下：建立葡萄膜炎團(tuán)隊，增進(jìn)溝通與交流。

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外眼部和前眼部的炎癥性疾病(眼瞼炎、結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、表層鞏膜炎、虹膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、術(shù)后炎癥等)。

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1.對腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)的眼科炎性病變及眼部表面的細(xì)菌感染或有感染危險的情況； 2.眼用激素用于眼瞼、球結(jié)膜、角膜、眼球前段組織及一些可按受激素潛在危險性的感染性結(jié)膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應(yīng)。它們也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷； 3.有抗感染成分的復(fù)方制劑可以應(yīng)用于發(fā)生眼表感染危險大的部位和預(yù)計有大量細(xì)菌存在于眼部的潛在危險時； 4.本品

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主要用于急、慢性結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、急性鞏膜炎、白內(nèi)障、青光眼、角膜移植術(shù)后及眼部機(jī)械或化學(xué)燒傷處理。本品也可用于外耳炎癥處理。

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用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內(nèi)手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應(yīng)，抑制白內(nèi)障手術(shù)中縮瞳反應(yīng)；用于準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結(jié)膜炎、季節(jié)過敏性結(jié)膜炎等過敏性眼病，預(yù)防和治療白內(nèi)障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過術(shù)后促進(jìn)濾過泡形成等。

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用于對腎上腺皮質(zhì)激素敏感的眼部疾患及外眼部細(xì)菌感染。眼用激素用于眼瞼、球結(jié)膜、角膜、眼球前膜及確診的傳染性結(jié)膜炎等炎癥性疾病，可以減輕水腫和炎癥。同時也適用于慢性葡萄膜炎，化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷及白內(nèi)障等眼科手術(shù)后的炎癥。眼用抗生素用于治療、預(yù)防可能的外眼部細(xì)菌感染。

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用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內(nèi)手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應(yīng)，抑制白內(nèi)障手術(shù)中縮瞳反應(yīng)；用于準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎。

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對腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)的眼科炎性病變及眼部表面的細(xì)菌感染或有感染危險的以下情況：用于眼瞼、球結(jié)膜、角膜、眼球前段組織及一些可接受激素潛在危險性的感染性結(jié)膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應(yīng)。也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜病變。

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對腎上腺皮質(zhì)激素敏感的眼科炎性病變伴有眼部表面的細(xì)菌感染危險的以下情況；用于眼瞼、球結(jié)膜、角膜、眼球前段組織以及一些可接受激素潛在危險性的感染性結(jié)膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應(yīng)，也適用于慢性葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜病變。

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1.對腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)的眼科炎性病變及眼部表面的細(xì)菌感染或有感染危險的情況； 2.眼用激素用于眼瞼、球結(jié)膜、角膜、眼球前段組織及一些可接受激素潛在危險性的感染性結(jié)膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應(yīng)。它們也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷；

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