青光眼為什么需要精準的個體化治療？

2017-07-30 來源：中華眼視光學與視覺科學雜志標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：臨床主要關(guān)注的是PHACO能否成為閉角型青光眼治療的重要手段。一般說來，閉角型青光眼可分為瞳孔阻滯型、高褶虹膜型、混合機制、晶狀體因素等。

　　青光眼是一類不可逆性神經(jīng)致盲性眼病，其病理機制及診療研究于近10年雖發(fā)展迅速，但其致盲率仍高居不下。究其原因，蓋因疾病自身的復(fù)雜程度及我們對疾病認知尚存局限，因而需要應(yīng)用基于大數(shù)據(jù)、精準的個體化治療思路來診治青光眼，以降低致盲率。

　　關(guān)鍵詞青光眼；精準醫(yī)學；個體化治療

　　青光眼的致盲率高達8%，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為全球第二大不可逆神經(jīng)致盲性眼病，是21世紀重要的醫(yī)學挑戰(zhàn)之一[1]。2020年全球青光眼患者預(yù)計可達8000萬，而中國患者為2200萬，占世界總量的1/4[2]。近10年來，青光眼的發(fā)病機理及其診療手段得到長足發(fā)展，但青光眼的致盲率仍居高不下。究其原因，筆者認為是：①青光眼的發(fā)病機制和機理太過復(fù)雜，是一個終身需要治療和管理的疾??；②傳統(tǒng)的以臨床經(jīng)驗和循證證據(jù)為主的診療過程已不適應(yīng)青光眼的個體化治療和管理要求。

　　1正常眼壓安全么？

　　傳統(tǒng)的正常眼壓源于統(tǒng)計學分布上的概念，與個體疾病的發(fā)生率、發(fā)展無直接聯(lián)系。多中心、前瞻性、隨機的晚期青光眼干預(yù)研究（AGIS）顯示：患者小梁術(shù)后隨訪6年，其平均眼壓即使低于“正常眼壓（21mmHg，1mmHg=0.133kPa）”，其術(shù)眼依然呈現(xiàn)視野缺損加重的趨勢[3]。只有眼壓控制在12mmHg和（或）以下的患者，其視野隨訪8年才沒有進一步的缺損。因此需重新審視“正常眼壓”的概念，應(yīng)強調(diào)“目標眼壓”的觀點，即能阻止青光眼損害或?qū)⒓膊∵M展降到最低速度的最高耐受眼壓。因此，是“目標眼壓”而不是“正常眼壓”，才能有效延長青光眼患者的“視力年”。必須根據(jù)患者眼底神經(jīng)纖維層受損的嚴重程度、疾病進展、隨訪效果、患者生命質(zhì)量及期望壽命綜合分析，同時結(jié)合患者的個體基因、生物標記物等數(shù)據(jù)，綜合設(shè)定患者的個體化目標眼壓，提供精準治療。

　　2高眼壓癥需要治療嗎？

　　多中心、前瞻性、隨機的高眼壓癥治療研究（OHTS）是觀察降眼壓是否延緩和阻止高眼壓癥人群發(fā)生青光眼的研究，該研究通過將1636名患者分為降眼壓組和空白觀察組，前48個月發(fā)現(xiàn)，治療組平均眼壓下降22.5%，而非治療組也有4%的患者眼壓下降，但視野缺損指數(shù)2組間差異無統(tǒng)計學意義；后48個月的觀察顯示，只有5%的高眼壓癥人群出現(xiàn)早期開角型青光眼的改變[4]。盡管用降眼壓藥物可以降低眼壓，但降眼壓藥物中含有防腐劑，該類藥物的長期使用會對眼表造成永久性的傷害，明顯降低患者的視覺和生活質(zhì)量。因此，應(yīng)該且必須對高眼壓癥人群進行個體化的管理。有的可以觀察和隨訪，有的需要藥物來降眼壓。中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組2014年出臺的《我國原發(fā)性青光眼診療共識》建議：對于壓平眼壓計測量眼壓＞25mmHg，且中央角膜厚度＜555μm者，建議給予降眼壓治療[5]。

　　3只降眼壓有神經(jīng)保護功能嗎？

　　2015年，英國Moorfields眼科中心進行的臨床隨機對照研究（UKGTS）結(jié)果顯示，從基線眼壓平均降低3mmHg，就可以使50%的原發(fā)性開角型青光眼患者視野損害的進度減慢[6]。而低眼壓青光眼治療研究（LoGTS）顯示：溴莫尼定與β受體阻斷劑相比，其在降眼壓的同時可延緩視野缺損的進展[7]。因此，只降眼壓就有一定的視神經(jīng)保護功能。

　　4PHACO能否作為青光眼治療首選？

　　我們在2001年就首先報道：對前房角粘連關(guān)閉程度不等的閉角型青光眼患者行白內(nèi)障超聲乳化（Phacoemulsification，PHACO）聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后眼壓均得到有效控制，而房角粘閉程度<180°者，術(shù)后效果更好[8]。而2008、2014年的《我國原發(fā)性青光眼診療共識》建議：單純超聲乳化適合于那些只需要虹膜周邊切除即可解決的閉角型青光眼患者；PHACO聯(lián)合青光眼濾過手術(shù)適合那些同時具備白內(nèi)障及青光眼濾過手術(shù)指征的青光眼患者[5，9]。2016年發(fā)表于《Lancet》的隨機對照研究（EAGLE）顯示[10]，對于原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）或原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）患者，透明晶狀體摘除（CLE）與激光周邊虹膜切開術(shù)的療效相比，其治療效果更好，具有較好的成本效益，可成為晶源性PAC/PACG的一線治療選擇。另外，高眼壓癥治療研究（OHTS）的系列結(jié)果顯示，對具有白內(nèi)障手術(shù)指征的原發(fā)性開角型青光眼（POAG）患者，超聲乳化術(shù)后即可使患者眼壓平均下降4mmHg[11-14]。

　　臨床主要關(guān)注的是PHACO能否成為閉角型青光眼治療的重要手段。一般說來，閉角型青光眼可分為瞳孔阻滯型、高褶虹膜型、混合機制、晶狀體因素等。PHACO治療閉角型青光眼的前提，必須準確診斷是否為閉角型青光眼及青光眼類型，根據(jù)病情選擇不同的手術(shù)方式，進行個體化治療。

　　我們對青光眼常見的幾個臨床問題進行了簡要的分析和述評，當我們用當下的大數(shù)據(jù)、循證醫(yī)學、精準醫(yī)學以及個體化治療的概念來重新審視這些臨床問題時，新的問題油然而生，新的解決方法也會隨之而來。期望用一種臨床指南或共識來統(tǒng)領(lǐng)該領(lǐng)域疾病的診斷治療時，相應(yīng)會出現(xiàn)治療有效、治療無效及治療后不良反應(yīng)三種結(jié)果，而這不應(yīng)該是我們的預(yù)期。我們期望予青光眼精準的個體化治療，即提供“在正確的時間、正確的地點給正確的人進行正確的治療，得到正確的治療效果”，為每一位青光眼患者提供“瞧得起、瞧得上、瞧得好”的基本醫(yī)療服務(wù)[15]。

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