弱視是一種患者幼兒時(shí)期常見的眼病，是導(dǎo)致幼兒期患者視力低下的主要原因。弱視眼與正常眼視力界限并不明確，有的患者主訴視力下降，但客觀檢查視力仍然在1．0～1．2之間。這可能是由于患者黃斑中心凹的視細(xì)胞或其后的傳導(dǎo)系統(tǒng)存在某些障礙，有極小的中心暗點(diǎn)，導(dǎo)致患者自覺視力下降，而客觀檢查視力不變。弱視若未經(jīng)及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，不僅會導(dǎo)致患者視力低下，而且還會影響嬰幼兒患者視力的恢復(fù)，導(dǎo)致視覺損害會持續(xù)至患者成年甚至終生，因此早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。如果患兒的弱視眼無器質(zhì)性病變，而視力在0．1～0．2者，多伴有固視異常。弱視與遠(yuǎn)視程度高者有密切關(guān)系。斜視性弱視患者中內(nèi)斜視的比例高于外斜視患者，這可能由于內(nèi)斜視較外斜視發(fā)病更早的緣故。筆者就弱視的定義診斷及治療進(jìn)行分析和評論，以利于規(guī)范臨床弱視的治療。

　　一、弱視的定義

　　對于一種疾病的定義往往涵蓋了臨床診斷中需要考慮的各種因素，弱視的定義也是如此。不同的權(quán)威著作及指南對弱視的定義并不一致。Barrett將弱視定義為“由于視覺剝奪和(或)雙眼異常的交互作用引起單眼或雙眼的視力下降，但眼科檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，通過適當(dāng)?shù)闹委熆梢院棉D(zhuǎn)”。arrett的定義指出弱視的兩大病因，即視覺剝奪和雙眼相互作用的異常；還闡明了弱視的兩大基本特征，即弱視本質(zhì)屬于非器質(zhì)性病變，通過適當(dāng)?shù)闹委熆苫謴?fù)視力，具有可治性。美國眼科學(xué)會眼科臨床指南將弱視定義為“由于視覺中樞缺陷而導(dǎo)致的視力下降，由于在兒童早期光學(xué)性物理性或眼位異常而引起的視覺發(fā)育異常”。美國眼科學(xué)會眼科基礎(chǔ)與臨床教程斜視與小兒眼科分冊將弱視定義為“不能直接歸因于眼部或視路的任何結(jié)構(gòu)異常所引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，常發(fā)生于眼位偏斜未矯正的屈光不正和各種造成視覺圖像質(zhì)量下降的疾病”。后兩種定義與早期弱視的定義相比，除了指出弱視的本質(zhì)為非器質(zhì)性之外，更明確地在定義中列舉出了與導(dǎo)致弱視的兩大病因相關(guān)聯(lián)的眼部疾病。由此可見，隨著我們對弱視認(rèn)識的不斷加深，更多引發(fā)弱視的危險(xiǎn)因素逐漸引起人們的重視。

　　二、我國弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過程

　　多年來，我國眼科學(xué)會弱視、斜視防治小組規(guī)定的弱視眼視力標(biāo)準(zhǔn)一直是臨床診斷中參考的重要標(biāo)準(zhǔn)，1996年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)將弱視定義“為眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能改變?yōu)橹?，遠(yuǎn)視視力＜0．9(≤0．8)且不能矯正者為弱視”。因此最佳矯正視力＜0．9一直作為弱視診斷的視力標(biāo)準(zhǔn)。雖然不同國家之間的弱視患病率可能會由于人種和弱視篩查方法的不同而有所差異，但診斷標(biāo)準(zhǔn)中視力的確立直接影響到患病率及轉(zhuǎn)診率的高低。其中澳大利亞6歲兒童弱視患病率為0．7%，加拿大紐芬蘭和拉布拉多弱視的患病率為4．7%。最近巴爾的摩兒童眼病研究報(bào)道，白人兒童弱視患病率為1．8%，黑人兒童弱視患病率為0．8%。而我國近些年調(diào)查得出的兒童弱視發(fā)病率為5%～13%，明顯高于國外結(jié)果。

　　葉良等報(bào)道，幼兒園3～6歲兒童弱視發(fā)病率為11．8%。2005年，孫志毅和劉翠紅報(bào)告4～6歲兒童弱視患病率為5．89%。其中6歲兒童患病率為2．36%，5歲兒童患病率為4．28%，4歲兒童患病率為9．74%，患病率隨患兒的年齡增長而逐漸下降。這顯然是由于不同年齡兒童弱視的診斷都采用視力低于0．9這一機(jī)械的標(biāo)準(zhǔn)，而沒有考慮兒童視力發(fā)育的原因。因此趙堪興和鄭曰忠在2007年報(bào)道，兒童弱視診斷中要特別重視年齡因素，并給出不同年齡兒童相應(yīng)視力參考值。隨后又于2009年提出，針對目前我國現(xiàn)行的弱視定義有將弱視診斷擴(kuò)大化的傾向，應(yīng)對弱視的定義進(jìn)行修訂，即視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、屈光參差、形覺剝奪或雙眼高度屈光不正等異常視覺經(jīng)驗(yàn)，造成單眼或雙眼最佳矯正視力低于正常，或雙眼視力相差2行以上，臨床檢查無可見的器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力可以提高或完全恢復(fù)。新定義直接描述了弱視形成的主要病因，強(qiáng)調(diào)對弱視發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的重視，同時(shí)不再提及視力標(biāo)準(zhǔn)，而是考慮同年齡兒童正常視力標(biāo)準(zhǔn)。至此，我國兒童弱視的診斷形成了較為客觀及科學(xué)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、重視弱視的危險(xiǎn)因素

　　此前，許多研究報(bào)道弱視的患病率與性別和年齡沒有明確關(guān)聯(lián)。目前公認(rèn)的弱視危險(xiǎn)因素包括：斜視、屈光參差、上瞼下垂、屈光間質(zhì)的混濁及雙眼高度的屈光不正。在上述危險(xiǎn)因素中，屈光參差及高度屈光不正的具體標(biāo)準(zhǔn)在不同的研究中又有不同。Wallon等報(bào)道，美國洛杉磯多種族的兒童眼病研究中確定的屈光參差標(biāo)準(zhǔn)，為遠(yuǎn)視屈光參差≥1．00屈光度，近視屈光參差≥3．00屈光度，散光屈光參差≥1．50屈光度。而考慮雙眼弱視的屈光不正危險(xiǎn)因素參考的標(biāo)準(zhǔn)為遠(yuǎn)視≥4．00屈光度，近視≤－6．00屈光度，散光≥2．50屈光度。Drover等報(bào)道，單眼弱視的標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)單眼或者雙眼遠(yuǎn)視≥3．50屈光度，等效球鏡的差別≥5．00屈光度；雙眼弱視的標(biāo)準(zhǔn)為：雙眼散光≥2．50屈光度，雙眼遠(yuǎn)視≥5．00屈光度，雙眼近視＜－8．00屈光度。

　　我國目前尚無明確屈光危險(xiǎn)因素的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，但我們認(rèn)為所有參考標(biāo)準(zhǔn)的確立與弱視定義中的視力標(biāo)準(zhǔn)的確立相似，不應(yīng)是一種機(jī)械的標(biāo)準(zhǔn)，而是綜合弱視發(fā)生的危險(xiǎn)因素并結(jié)合屈光狀態(tài)和年齡作出的判斷。如果存在一種以上弱視發(fā)生的危險(xiǎn)因素，相應(yīng)的屈光標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有所放松，如果檢查結(jié)果沒有提示存在弱視發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在依據(jù)屈光檢查結(jié)果做出弱視診斷時(shí)，則應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

　　四、弱視治療的現(xiàn)狀

　　人類視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為出生后到3歲，敏感期為3～6歲。而弱視發(fā)生于兒童早期，此時(shí)兒童視覺發(fā)育尚未成熟，如果經(jīng)過及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟暳τ谢謴?fù)正常的可能，因此弱視的診斷與治療強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療。

　　目前，矯正屈光不正和壓抑非弱視眼為臨床治療弱視的兩大支柱。主要方法為配戴眼鏡和遮蓋療法。光學(xué)藥物療法(壓抑療法)為健眼遮蓋法的衍生方法。除了兩大支柱方法外，弱視治療還包括部分輔助治療，如精細(xì)訓(xùn)練法、紅色濾光片法和海丁格刷法。當(dāng)弱視眼眼底檢查發(fā)現(xiàn)為非中心注視時(shí)，可配合采用紅色濾光片法和海丁格刷法，刺激黃斑中心凹視神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育，達(dá)到將偏心注視轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暤哪康摹?/p>

　　近年來，神經(jīng)科學(xué)的研究證實(shí)成人視覺皮層具有一定的可塑性，這為成人弱視的治療提供了依據(jù)。同時(shí)隨著視覺認(rèn)知科學(xué)的研究進(jìn)展，視知覺訓(xùn)練用于弱視治療的方法逐漸引起人們的重視。有研究將知覺學(xué)習(xí)應(yīng)用于成人弱視患者，發(fā)現(xiàn)成人弱視患者經(jīng)過訓(xùn)練后視力仍然可以恢復(fù)。此后，人們便開始關(guān)注知覺學(xué)習(xí)在弱視治療中的作用，并且逐漸開始研究其對兒童弱視的治療作用，發(fā)現(xiàn)這種方法用于兒童弱視同樣有效。Polat等的一項(xiàng)較大樣本研究中，利用亮度呈Gabor函數(shù)變化的正弦條柵對77例9～55歲弱視患者和16例正常視力的受試者進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱視患者的敏感度和字母識別能力可獲得很大程度的提高，且訓(xùn)練組視力的提高與年齡無明顯相關(guān)性。這些研究結(jié)果提示我們，針對不同弱視患者的功能缺損，可利用視知覺訓(xùn)練進(jìn)行更為個(gè)體化的治療，特別適用于常規(guī)屈光矯正和壓抑治療效果欠佳的兒童和成人弱視患者。

　　在目前的臨床工作中，大多數(shù)眼科醫(yī)生采用所謂的“綜合療法”，但對患者每日遮蓋時(shí)間如何確定；遮蓋應(yīng)該持續(xù)多長時(shí)間；滴用阿托品滴眼液的治療效果與遮蓋治療有無差別；當(dāng)采用阿托品壓抑治療時(shí)，阿托品的使用頻率怎樣才能達(dá)到壓抑目的，且最大限度的減少藥物不良反應(yīng)，諸如此類弱視治療中經(jīng)常遇見的問題仍然存在很多爭論。

　　五、弱視治療的新進(jìn)展

　　1．屈光矯正：對于屈光不正性弱視和屈光參差性弱視，可進(jìn)行屈光矯正治療。該方法已經(jīng)得到公認(rèn)的支持，并有大量臨床試驗(yàn)證明該方法有效。但傳統(tǒng)觀念認(rèn)為對于斜視性弱視，遮蓋健眼療法為主要治療方法，屈光矯正的作用往往被忽視。Moseley等研究報(bào)道，對于不伴有其他弱視危險(xiǎn)因素的斜視性弱視，單純進(jìn)行屈光矯正也能得到視力改善。Cotter等報(bào)道，單純斜視性弱視和“混合性”弱視患者都能夠從屈光矯正治療中得到視力改善。Wallace等報(bào)道，部分弱視患者的屈光矯正治療，需要進(jìn)行足夠的時(shí)間才能起效。這段時(shí)間大約為16～22周，這也提示醫(yī)生需要在光學(xué)矯正治療進(jìn)入了視力進(jìn)步平臺期后，再考慮對非弱視眼進(jìn)行遮蓋或采用阿托品壓抑療法。

　　2．遮蓋療法：遮蓋治療是治療弱視的有效手段。長期以來，眼科醫(yī)生在決定遮蓋時(shí)間時(shí)，通常考慮患者年齡以及弱視的嚴(yán)重程度，卻一直缺少針對不同遮蓋時(shí)間療效的研究。Holmes等對175例3～7歲以下重度弱視患者的研究發(fā)現(xiàn)，對于視力＜0．2的重度弱視患者，采用每日6h遮蓋與采用全天遮蓋法在治療4個(gè)月后得到的效果相近。兒童眼病研究小組通過對209例視力在0．2～0．5的3～7歲中度弱視患兒的研究發(fā)現(xiàn)，對于基礎(chǔ)視力在0．2～0．25的患者，在治療剛開始的5周內(nèi)遮蓋時(shí)間越長則視力提高越快；而基礎(chǔ)視力在0．3～0．5的患者未達(dá)到這種效果。魏明星通過對相同年齡段弱視兒童的研究，也發(fā)現(xiàn)配合1h精細(xì)作業(yè)訓(xùn)練的2h時(shí)遮蓋治療和6h遮蓋治療的效果在治療4個(gè)月后達(dá)到的療效相同，因此兒童眼病研究小組推薦中度弱視的遮蓋時(shí)間為每日2h。

　　3．阿托品壓抑療法：阿托品壓抑療法是利用阿托品的散瞳作用使優(yōu)勢眼變得失去調(diào)節(jié)能力而不能形成清晰的圖像，從而增加弱視眼的使用機(jī)會，屬于光學(xué)藥物療法，也是壓抑療法的一種衍生療法。相對于遮蓋療法，患者的順應(yīng)性和接受度更好，因此越來越引起人們的注意。兒童眼病研究小組對419例弱視眼視力在0．2～0．5的患者進(jìn)行多中心臨床研究，患者被隨機(jī)分配到遮蓋治療組或者阿托品壓抑治療組，結(jié)果顯示每日6h遮蓋治療組早期視力提高得更快，但治療6個(gè)月后，兩組間視力的差異變小，這種微小的差異無臨床意義，并且兩組之間的效果并沒有隨弱視病因患者年齡及基礎(chǔ)視力的變化有所不同。因此至少在中度弱視患者中，更加推薦使用阿托品壓抑療法。此外，李光淳對168例中度弱視患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明周末2d使用1%硫酸阿托品與每日使用對于弱視眼的視力提高效果相同，因此這種稱為“周末阿托品”的療法得到進(jìn)一步推薦。

　　綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)工作者對弱視認(rèn)識的不斷深入，我們對誘發(fā)弱視的危險(xiǎn)因素逐漸重視起來，弱視的診斷也更加準(zhǔn)確，弱視的漏診率明顯下降。而隨著近年來對弱視治療方法的深入研究，臨床治療應(yīng)更多考慮患者及家庭對于治療的順應(yīng)性和接受程度，選擇合適的治療方法，使每位患者都能夠得到適合且有效的治療。