糖尿病視網(wǎng)膜病變一直是發(fā)達國家工作年齡人群中最重要的致盲性眼病北京同仁眼科中心近年組織的2個以人群為基礎的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，中國成年人糖尿病中DR的患病率為27.9%43.1%雖然目前在我國DR還不是最主要的致盲性眼病，但我國人口基數(shù)大，以2型糖尿病為主，隨著生活條件的改善和生活方式的變化，糖尿病的患病率呈逐漸上升趨勢，與糖尿病伴行的DR必將成為威脅國人視力的重要疾病同時國人糖尿病病程長血糖水平高血壓水平高是DR的獨立危險因素，而且DR的公眾認知率低，血糖控制不佳或合并全身因素者眾多，因此，未來幾十年DR的防治工作任重道遠，需要引起足夠重視。

　　DR的治療是綜合性治療，包括全身治療（主要是采用系統(tǒng)用藥控制血糖血壓等）和眼局部治療（根據(jù)DR分期不同及是否累及黃斑，采用激光局部用藥手術等治療方式）近年來，DR的治療領域出現(xiàn)一些新的進展，在這些進展爭議紛雜的結果背后也顯示出了一些未來發(fā)展的趨勢。

　　一、關注糖尿病患者的多種危險因素，控制血糖血壓仍是DR治療的基礎

　　與其他僅眼局部受累的許多致盲性眼病（如白內(nèi)障變性近視角膜混濁等）不同，DR是與系統(tǒng)病變共存并受其影響的眼部疾病，因此DR的治療也相對復雜，眼科醫(yī)師必須關注糖尿病患者的系統(tǒng)狀態(tài)對DR進展的影響。

　　多年來有關血糖血壓等在DR發(fā)病機制中的研究甚多多數(shù)研究結論表明嚴格血糖控制能顯著降低DR進展的風險，這對于保護視力與減少其他治療（如視網(wǎng)膜光凝）有積極的臨床作用為了評價嚴格控制血糖和傳統(tǒng)治療方案預防DR或延緩其進展的作用差異，近30年國際上進行了多個重要的有影響的隨機對照臨床研究，眼科醫(yī)生應予以充分關注所謂嚴格控制血糖系指，要提出血糖控制目標嚴格血糖監(jiān)測嚴格隨訪時間及時調(diào)整治療方案等；而傳統(tǒng)治療方案則不設定嚴格的血糖控制目標，不需嚴格血糖監(jiān)測例如糖尿病控制和并發(fā)癥研究以1型糖尿病患者為研究對象，嚴格控制血糖系指每天至少注射3次胰島素或使用胰島素泵，每天至少4次自我血糖監(jiān)測以調(diào)整胰島素劑量，餐前血糖控制目標為3.96.7mmol/L，餐后峰值血糖低于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（haemoglobinA1c，HbA1c)目標為低于6.05%，每月隨訪1次；傳統(tǒng)治療方案系指每天注射1或2次胰島素，除了預防高血糖和低血糖癥狀外，沒有其他的血糖目標，通常不需要每天調(diào)整胰島素劑量，每3個月隨訪1次不同的研究中，對于兩者的定義有所差異，如英國前瞻性糖尿病研究以2型糖尿病患者為研究對象，嚴格控制血糖的定義，是將快速血糖控制在6mmol/L以下，用胰島素治療者餐前血糖控制在47mmol/L；而傳統(tǒng)治療方案則是將快速血糖維持在15mmol/L以下，沒有高血糖癥狀DCCT研究和其后進行的糖尿病干預與并發(fā)癥流行病學研究以及UKPDS研究結果均顯示，無論是1型還是2型糖尿病患者，嚴格控制血糖能顯著降低DR等微血管并發(fā)癥進展的風險，例如，DCCTEDIC研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)治療組相比，嚴格控制血糖可使DR的發(fā)生及進展分別降低76%和54%；UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)治療組（HbA1c中間值為7.9%）對比，強化治療組（HbA1c中間值為7.0%）微血管末端病變出現(xiàn)率降低25%嚴格控制血壓也有類似的益處，在UKPDS研究中發(fā)現(xiàn)，與輕度血壓控制組（平均154/87mmHg）相比，嚴格血壓控制組（平均144/82mmHg）DR進展和視力惡化風險性降低，但是良好血壓控制必須維持，否則優(yōu)勢無法保持。

　　對于國際上這些重要的糖尿病相關研究，我們需要注意以下兩個方面：其一，尊重和學習這些有循證醫(yī)學證據(jù)的重要研究，借鑒其重要的研究結果；其二，分析和比較國人可能與西方研究人群中的差異，包括糖尿病的類型基因背景飲食習慣合并疾病等，選擇性采用部分研究結論，并在此基礎上發(fā)展適合中國國情臨床研究的課題，例如，在嚴格控制血糖與DR關系的研究中，有三點值得特別關注。

　　第一，早期曾進行過嚴格控制血糖的3個小規(guī)模臨床試驗（均未超過2年），均沒有證實嚴格控制血糖有益結果反倒出人意料，隨訪1年后，與標準治療組的患者比較，試驗開始前就有DR并分入嚴格控制血糖組的患者有10%病情加重，主要表現(xiàn)為棉絮斑的數(shù)量增加，隨訪時間達到2年的研究則表明兩個治療組在2年后視網(wǎng)膜病變的水平是相等的在臨床工作中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，某些因血糖控制不佳的患者，改用胰島素治療后的初期血糖控制改善但DR反而加重，具體原因不清，可能與胰島素樣生長因子或其他生長因子釋放增加有關對于這部分患者不要因血糖控制良好就掉以輕心，應更密切監(jiān)測眼底，如果患者已達到激光光凝或玻璃體視網(wǎng)膜手術的指征，特別是處于發(fā)生嚴重并發(fā)癥的高危狀態(tài)時，是先行眼部治療還是先嚴格控制血糖，仍是需要研究的課題眼科醫(yī)生不能僅僅關注患者眼局部情況的治療，系統(tǒng)情況的控制及與系統(tǒng)情況匹配的治療時機的選擇均需要加以重視。

　　第二，近年來進行的3個評價嚴格控制血糖是否能降低糖尿病患者大血管和微血管并發(fā)癥的大型研究“糖尿病患者控制心血管危險因素行動”“糖尿病與血管疾病行動”和“2型糖尿病退伍軍人血糖控制與血管并發(fā)癥研究”顯示了與以往研究不同的結論，即嚴格控制血糖并不能降低大血管并發(fā)癥，其中ADVANCE研究顯示嚴格控制血糖在降低微血管并發(fā)癥方面是有益的這一結論也在一定程度上顛覆了我們潛在的邏輯推理，以為嚴格地控制血糖可以解決大部分并發(fā)癥問題實際上2型糖尿病作為一種復雜疾病，患者常合并多種其他心血管危險因素或并發(fā)癥，單純降血糖治療可能無法使其全面長期獲益，治療的策略應當是同時進行多種危險因素（如血壓血脂）的干預。

　　第三，由于糖尿病患者存在多種代謝紊亂，為控制糖尿病患者的多種并發(fā)癥常需多種用途的西藥同時服用，包括聯(lián)合降血糖降血壓降血脂抗新生血管改善微循環(huán)等同時，我們還應注意到中藥多為復方制劑，兼顧降糖調(diào)脂改善微循環(huán)的功效，與DR的綜合治療趨勢不謀而合，所以，祖國醫(yī)學的傳統(tǒng)中藥具有一定的發(fā)展?jié)摿υ谖磥淼膸资晟踔粮L的時間內(nèi)，無論是西藥還是中藥的復合可能不僅是治療糖尿病而且還是控制DR的方向。

　　二、在核心治療的基礎上協(xié)同治療是DR未來治療的方向

　　激光光凝治療至今仍是DR治療的核心DR的推薦治療方案是基于激光光凝的兩個經(jīng)典臨床試驗：“DR研究”和“DR早期治療研究”，其研究結論至今在指導著DR的臨床實踐和科學研究激光光凝主要包括全視網(wǎng)膜光凝和黃斑局部或格柵樣光凝。

　　激光光凝治療雖然效果確切，但也存在局限性例如PRP造成視網(wǎng)膜永久性損傷，導致視力下降視野損傷暗適應和對比敏感度下降DRS研究表明，激光光凝可以使嚴重視力下降的患者比例下降50%，并可維持至治療后5年但有些患者即使按照標準時機（即421原則，四個象限均存在20個以上的出血點至少兩個象限出現(xiàn)明確的靜脈串珠至少一個象限出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常眼底激光治療的指征為：重度NPDR存在上述任意一項；極重度NPDR存在上述兩項及兩項以上；PDR；有臨床意義的黃斑水腫）進行PRP仍不能使DR控制，最終發(fā)展為新生血管性青光眼；對于一些進展迅速的DR病例，即使加強PRP也依然控制不了病情黃斑光凝治療糖尿病性黃斑水腫總體有效率僅為50%，依然存在相當比例的難治性DME。

　　盡管激光光凝仍是DR治療的基礎，針對以上問題國際上已經(jīng)開始支持聯(lián)合治療，即使用一種或兩種藥物玻璃體內(nèi)注射抑制新生血管降低黃斑中心厚度，隨后或同時進行PRP黃斑局部或格柵樣光凝激光聯(lián)合藥物治療是近年來研究的熱點，主要的藥物為抗血管內(nèi)皮細胞生長因子藥物和糖皮質(zhì)激素等。

　　目前應用到臨床的抗VEGF藥物主要包括bevacizumabranibizumab和pegaptanib以DME為例，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物短期內(nèi)對視力和視網(wǎng)膜厚度均有益，并可暫時降低糖尿病新生血管病變的滲漏，還有助于玻璃體手術治療抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射治療DME有效，聯(lián)合激光治療，比單純激光治療效果好，但是缺乏大樣本長時間隨訪的證據(jù)來支持單次或多次抗VEGF藥物治療DME未來進行的研究，不但要評價治療有效性，還要評價需要治療的次數(shù)以及遠期安全性。

　　關于曲安奈德治療DME的療效，多數(shù)研究認為玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療DME短期內(nèi)有效，但也有研究表明，IVTA比傳統(tǒng)的激光治療并不具有遠期優(yōu)勢，相反白內(nèi)障形成或加重眼壓升高的比例增加同時在劑量效應關系用藥途徑方面，尚存在矛盾的結論。

　　此外，上述兩類藥物聯(lián)合治療也存在一些矛盾的研究結論聯(lián)合治療主要包括抗VEGF藥物+激光IVTA+激光抗VEGF藥物+IVTA抗VEGF藥物+IVTA+激光等幾種模式目前的研究認為，抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療，比單純激光治療效果好有部分研究認為IVTA后激光治療，比單用IVTA可以延緩黃斑水腫復發(fā)；但也有研究表明IVTA+激光，雖然比單純激光效果好，但并不比單用IVTA效果更好些；更有研究表明IVTA+激光，并不比單純用激光效果好有研究表明抗VEGF藥物+IVTA，比單用抗VEGF藥物或單用激光效果好，但多數(shù)研究表明，抗VEGF藥物聯(lián)合IVTA沒有長期的附加效果。

　　因此，目前研究支持使用抗VEGF藥物，聯(lián)合PRP局部或格柵樣光凝治療DR，既可以增加療效，又可以減少玻璃體內(nèi)注射的次數(shù)，但是仍缺乏高質(zhì)量大樣本的研究證實IVTA在短期內(nèi)可以改善DME，但是遠期療效不確定，且有互相矛盾的研究結論未來DR的治療趨勢將是聯(lián)合治療，激光治療存在的問題可通過聯(lián)合治療得到改善，但目前這些新療法尚存在以上問題，還不能作為DR治療的常規(guī)，必須設計合理大樣本長時間隨訪的研究來驗證這些聯(lián)合療法的真實效果和副作用，特別是要在研究設計中注意分層研究，更細化和有針對性，否則基線條件不同，研究結論難以比較。

　　三、玻璃體視網(wǎng)膜手術治療DR，技術成熟，追求完美

　　經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體手術開始于20世紀70年代，40年來取得了飛速發(fā)展，現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術成功率已基本穩(wěn)定進入了平臺期，因此目前玻璃體視網(wǎng)膜手術治療DR的發(fā)展趨勢不僅在于追求成功率，更在于追求完美，曾經(jīng)為挽救DR視力的不惜代價轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少代價，例如切口更小手術時間更短光損傷更小術后炎性反應更小術后干眼癥更少等。

　　近年來25G和23G玻璃體切除系統(tǒng)因為擁有諸如無縫線技術保護球結膜和濾過泡創(chuàng)傷更小術后不適更少愈合更快等優(yōu)點，逐漸被接受當然，以減少器械尺寸為目的的技術改進也存在局限性，例如灌注及吸出速度均下降，切割效率受到影響；器械相對柔軟，雙手操作受限；周邊部玻璃體切除較少；填充硅油需要擴大鞏膜切口及縫合；術后一過性低眼壓等其中23G玻璃體切除系統(tǒng)克服了25G系統(tǒng)玻切頭過軟的缺點，和20G系統(tǒng)操作更相似，玻璃體切除更徹底，可以做更復雜的操作玻璃體視網(wǎng)膜手術前玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物，對于嚴重的DR而言可以獲得較好的臨床效果，有利于手術醫(yī)生的操作并減少術中術后并發(fā)癥總之，玻璃體視網(wǎng)膜手術治療DR是伴隨其他領域如材料學光學藥學等的進展而進步的，使得手術器械手術技巧與用藥完美結合。

　　四、總結

　　既往幾十年間進行的一系列大型的隨機對照試驗證實嚴格地控制血糖是降低DR發(fā)展的有效措施激光光凝治療仍是治療的基石，激光光凝適合PDR和嚴重的NPDR，局灶光凝適合治療DME如果這些方法不適用，可以進行玻璃體視網(wǎng)膜手術藥物治療主要包括抗炎藥物分子靶制劑中醫(yī)藥等激素緩釋劑TA抗VEGF藥物腫瘤壞死因子（tumournecrosisfactor，TNF）蛋白激酶C（proteinkinaseC，PKC2）降脂類藥物（非諾必特）中醫(yī)中藥等正被深入研究，各種治療方法既有優(yōu)點同時也存在不足，醫(yī)學實踐者必須辯證地綜合分析，例如激光的缺點為有創(chuàng)性治療，視力提高能力有限難治性DME效果不佳；抗VEGF藥物的缺點為需反復注射價格高存在眼內(nèi)炎等并發(fā)癥風險等；IVTA的缺點為有發(fā)生白內(nèi)障青光眼眼內(nèi)炎等風險，需要反復注射，很多研究結論尚有爭議（如給藥途徑聯(lián)合療效劑量效應關系等）；新手術設備的缺點為價格高設備配套等問題因此協(xié)同治療取長補短，將是未來DR總體治療的發(fā)展方向。

　　目前在DR的臨床治療方面要特別注意避免兩方面的問題：一方面，治療DR的觀念不宜過于保守例如擔心眼內(nèi)炎發(fā)生，很多基層醫(yī)院不開展IVTA治療，事實上TA因其廉價和方便獲取，根據(jù)國情在目前階段還不能被摒棄，而是應該選擇性使用另一方面，治療DR的觀念過于激進也不可取例如用抗VEGF藥物完全替代傳統(tǒng)激光治療；或者盲目擴大IVTA適應證等每一種新治療方法的出現(xiàn)，我們必須冷靜分析其利弊是否有循征醫(yī)學證據(jù)在發(fā)展的過程中必須注意繼承，不宜不加分析就把傳統(tǒng)完全丟掉，例如目前傳統(tǒng)的激光治療仍是DR治療的核心，抗VEGF藥物和IVTA治療仍是暫時的輔助性的當然隨著科學的發(fā)展，新的治療方法和治療途徑有可能取代目前的基本治療，取得更好的治療效果和更少的副作用，這也是我們一直期待的。