免疫性結(jié)膜炎（immunologicconjunctivitis）以前又稱變態(tài)反應性結(jié)膜炎，是結(jié)膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應。結(jié)膜經(jīng)常暴露在外，易與空氣中的致敏原如花粉、塵埃、動物羽毛等接觸，也容易遭受細菌或其他微生物的感染（其蛋白質(zhì)可致敏），藥物的使用也可使結(jié)膜組織發(fā)生過敏反應。

　　由體液免疫介導的免疫性結(jié)膜炎呈速發(fā)型，臨床上常見的有枯草熱、異位性結(jié)膜炎和春季角結(jié)膜炎；由細胞介導的則呈慢性過程，常見的有泡性角結(jié)膜炎。眼部的長期用藥又可導致醫(yī)源性結(jié)膜接觸性或過敏性結(jié)膜炎，有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。還有一種自身免疫性疾病，包括干燥性角結(jié)膜炎、結(jié)膜類天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征等。

　　一、眼表過敏的免疫學機制

　　眼表過敏性疾病和干眼一樣，是最常見的眼表疾病之一，不完全統(tǒng)計全球每年5％的人群受過敏性眼病困擾，來自美國的調(diào)查顯示至少有20％的美國人患有不同程度的過敏性結(jié)膜炎，中國的過敏性結(jié)膜炎發(fā)病率尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但從人口基數(shù)、生活環(huán)境、衛(wèi)生狀況等因素考慮，中國的眼表過敏患者數(shù)量將更為龐大。眼表過敏的誘因為接觸了各種過敏原，包括植物花粉、動物毛皮碎屑、空氣粉塵、塵螨、霉菌、化妝品、藥物等，過敏原接觸結(jié)膜，經(jīng)過抗原加工后，抗原信息呈遞給免疫效應細胞，激活了I型超敏反應，在部分過敏性結(jié)膜炎中IV型超敏反應亦參與。

　　二、眼表過敏的臨床特點和治療原則

　　【分類】國際上趨向于根據(jù)起病的時效分為急性眼表過敏癥，包括季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎和接觸性結(jié)膜炎，急性眼表過敏占眼表過敏癥的80％-90％。另一大類是慢性眼表過敏癥，包括春季角結(jié)膜炎，巨乳頭性結(jié)膜炎和特應性角結(jié)膜炎，此類過敏性眼表疾病占眼表過敏癥的10％～20％。

　　【臨床表現(xiàn)】眼表過敏患者常見的癥狀有眼瞼皮膚和結(jié)膜癢、流淚、燒灼感、針刺感、畏光、水樣分泌物等，其中眼癢出現(xiàn)比例占到99％，異物感為80.8％，眼紅為93.7％?；颊叩闹饔^癥狀可持續(xù)整個過敏季節(jié)，在天氣暖和和干燥時加重，而在天氣變冷或濕潤時趨于緩解。常見的體征表現(xiàn)為結(jié)膜輕、中度的水腫和充血，上瞼乳頭增生的出現(xiàn)比例為88.1％，濾泡增生為78.4％，結(jié)膜水腫嚴重者，也會出現(xiàn)眼瞼皮膚水腫，由于重力的關系，下瞼更為明顯。在嚴重的過敏反應偶見角膜浸潤，呈錢幣狀，位于上皮下和角膜周邊部。

　　【診斷】眼表過敏的診斷中除了依據(jù)患者的癥狀和體征外，病史的收集同樣十分重要，詢問的重點包括既往是否有類似發(fā)病過程，起病的季節(jié)，是否接觸過化學品、藥品或動植物，是否有全身過敏病史，是否有家族史等，通過梳理患者的病史，將有助于診斷和進行眼表過敏的分型。

　　結(jié)膜刮片尋找嗜酸性粒細胞是重要的實驗室診斷技術，正常結(jié)膜刮片是找不嗜酸性粒細胞的，因此結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞或嗜酸性顆粒，則支持過敏性結(jié)膜炎的診斷。發(fā)生眼表過敏后，患者淚液中IgE含量顯著增高，用醋酸硝酸纖維膜濾紙，從下穹隆部吸取淚液，通過放射免疫法進行IgE定量分析，可幫助診斷以及評價治療藥物的有效性?？乖钠つw實驗或體外抗原檢測多用于季節(jié)性及常年性結(jié)膜炎的診斷，但有一定的假陽性。結(jié)膜印記細胞學檢查發(fā)現(xiàn)變性上皮細胞以及嗜酸性粒細胞也有助于臨床診斷。部分臨床癥狀不典型的患者，可考慮進行結(jié)膜活檢，找肥大細胞、嗜酸性粒細胞或者T淋巴細胞，由于是侵入性檢查，因此需慎重。此外還可進行抗原的眼部激發(fā)實驗，用懷疑的抗原懸液滴眼，3～5min內(nèi)出現(xiàn)眼癢，20min內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血等眼表過敏體征，即可診斷，但患者多難以接受，臨床上應用受限。

　　【治療】與其他眼表疾病不同，過敏性結(jié)膜炎很少導致永久性視力喪失，且脫離致敏因素后，有緩解的趨勢。因此眼表過敏的治療重點是預防過敏反應的啟動和控制急性發(fā)作期的癥狀。根據(jù)治療靶點的不同可分為抗組胺藥、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、雙效作用藥物（抗組胺＋穩(wěn)定肥大細胞）、糖皮質(zhì)激素、非甾體激素類抗炎藥、免疫抑制劑和血管收縮劑等七大類。

　　目前臨床上可供選擇的抗過敏藥物種類較多，在緩解期和間歇期，以預防為主，可單獨使用肥大細胞穩(wěn)定劑，同時使用眼表潤滑劑，增加眼部舒適感。輕度過敏，可單獨使用雙效作用藥物，或抗組胺/抗組胺減充血復方制劑聯(lián)合肥大細胞穩(wěn)定劑。中度過敏使用雙效作用藥物或抗組胺/肥大細胞穩(wěn)定劑，聯(lián)合非甾體激素。重度過敏，使用雙效作用藥物，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

　　三、春季角結(jié)膜炎

　　春季角結(jié)膜炎（vernalkeratoconjunctivitis，VKC）又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等，是反復發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病，占變應性眼病的0.5％，有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年，20歲以下男性多見，嚴重者危害角膜，可損害視力。

　　【病因】VKC的確切病因尚不明確，通常認為和花粉敏感有關，各種微生物的蛋白質(zhì)成分、動物皮屑和羽毛等也可能致敏。IgE介導的超敏反應是VKC最基本的發(fā)病機制，但是僅Ⅰ型超敏反應還不能完全解釋VKC的發(fā)病機制，近年研究發(fā)現(xiàn)在VKC患者的結(jié)膜基質(zhì)層中還有數(shù)量較多的單核細胞浸潤，大部分屬于Th2型細胞。因此VKC是以體液免疫和細胞免疫均參與的超敏反應，即Ⅰ型超敏反應（速發(fā)型超敏反應）和Ⅳ型超敏反應（遲發(fā)型超敏反應）的組合。

　　【臨床表現(xiàn)】VKC主要的癥狀是眼部奇癢。在白天經(jīng)過刺激或環(huán)境誘發(fā)后，如灰塵、頭皮屑、亮光、風、汗?jié)n和揉擦，夜間癥狀加重；其他癥狀還有疼痛、異物感、羞光、燒灼感、流淚和粘性分泌物增多。根據(jù)眼部體征的不同，臨床上把春季角結(jié)膜炎分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型及混合型。

　　瞼結(jié)膜型的特點是瞼結(jié)膜呈粉紅色，上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列。乳頭形狀不一，扁平外觀，包含有毛細血管叢。裂隙燈下可見乳頭直徑在0.1～0.8mm之間，彼此相連。熒光素可使乳頭頂部著染，在乳頭之間及其表面常有一層黏性乳白色分泌物，形成偽膜（圖7－8）。下瞼結(jié)膜可出現(xiàn)彌散的小乳頭。在受累的結(jié)膜區(qū)一般觀察不到濾泡反應。除非進行冷凍、放療和手術切除乳頭等創(chuàng)傷性操作，一般炎癥靜止后結(jié)膜乳頭可完全消退，不遺留瘢痕。

　　角結(jié)膜緣型更常見于黑色人種。上下瞼結(jié)膜均出現(xiàn)小乳頭。其重要臨床表現(xiàn)是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯?；旌闲筒€結(jié)膜和角膜同時出現(xiàn)上述兩型檢查所見。

　　各種類型春季角結(jié)膜炎均可累及角膜，文獻報告角膜受損發(fā)生率3％～50％不等。以瞼結(jié)膜型更為常見，主要是由于肥大細胞及嗜酸性細胞釋放炎癥介質(zhì)引起。角膜受損最常表現(xiàn)為彌漫性點狀上皮角膜炎，甚至形成盾形無菌性上皮缺損，多分布于中上1/3角膜稱為“春季潰瘍”。部分患者急性期可在角膜緣見到白色Horner-Trantas結(jié)節(jié)。結(jié)膜分泌物涂片和Trantas結(jié)節(jié)活檢行Giemsa染色，可見大量嗜酸性粒細胞和嗜酸性顆粒。角膜上方可有微小血管翳，極少全周角膜血管化。

　　部分患者還可出現(xiàn)上瞼下垂，可能與繼發(fā)性乳頭肥大造成眼瞼重量增加有關，有時也可觀察到下瞼皮膚皺褶增多（Dennie線）。VKC的臨床病程可間斷反復發(fā)作持續(xù)2～10年，成年后逐漸消失，近年來認為VKC與圓錐角膜、特應性白內(nèi)障的發(fā)生有一定關聯(lián)性。

　　【診斷】嚴重的VKC患者具有典型的體征：瞼結(jié)膜乳頭鋪路石樣增生、角膜盾形潰瘍、Horner-Trantas結(jié)節(jié)等。然而對于輕型病例，確診比較困難，常需要借助實驗室檢查。在結(jié)膜刮片中發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞或嗜酸性顆粒，提示局部有變應性反應發(fā)生。此外患者淚液中嗜酸粒細胞、中性粒細胞或淋巴細胞數(shù)量增加；IgE的水平高于正常值（7.90mg/ml±0.32mg/ml），可達到80.48mg/ml±3.35mg/ml。

　　【治療】春季角結(jié)膜炎是一種自限性疾病，短期用藥可減輕癥狀，長期用藥則對眼部組織有損害作用。治療方法的選擇需取決于病人的癥狀和眼表病變嚴重程度。物理治療包括冰敷，以及在有空調(diào)房間可使病人感覺舒適。病人治療效果不佳時，可考慮移居寒冷地區(qū)。

　　局部使用糖皮質(zhì)激素對遲發(fā)性超敏反應亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素間歇療法，先局部頻繁（例如每2小時一次）應用激素5～7天，后迅速減量。頑固的瞼結(jié)膜型春季角結(jié)膜炎病例可在瞼板上方注射0.5～1.0ml短效激素如地塞米松磷酸鈉（4mg/ml）或長效激素如去炎松奈德（40mg/ml）。但要注意長期使用會產(chǎn)生青光眼、白內(nèi)障等嚴重并發(fā)癥。

　　非甾體類抗炎藥在過敏性疾病發(fā)作的急性階段及間歇階段均可使用，對緩解眼癢、結(jié)膜充血、流淚等眼部癥狀及體征均顯示出一定的治療效果。

　　肥大細胞穩(wěn)定劑常用的有色甘酸二鈉及奈多羅米等，最好在接觸過敏原之前使用，對于已經(jīng)發(fā)作的患者治療效果較差。目前多主張在春季角結(jié)膜炎易發(fā)季節(jié)每日滴用細胞膜穩(wěn)定劑4～5次，預防病情發(fā)作或維持治療效果，待炎癥發(fā)作時才短時間使用激素進行沖擊治療。

　　抗組胺藥可拮抗已經(jīng)釋放的炎癥介質(zhì)的生物學活性，減輕患者癥狀，與肥大細胞穩(wěn)定劑聯(lián)合使用治療效果較好?？蓽p輕眼部不適癥狀。

　　經(jīng)過一系列藥物治療（抗組胺藥、血管收縮劑）仍有強烈畏光以至于無法正常生活的頑固病例，局部應用2％的環(huán)孢素可以很快控制局部炎癥及減少激素的使用量。但是在停藥2～4月后炎癥往往復發(fā)。0.05％FK506可以抑制IL-2基因轉(zhuǎn)錄及IgE合成信號傳遞通路，對頑固性春季角結(jié)膜炎有良好的治療效果。

　　人工淚液可以稀釋肥大細胞釋放的炎癥介質(zhì)，同時可改善因角膜上皮點狀缺損引起的眼部異物感，但需使用不含防腐劑的劑型。對花粉和其它過敏原進行脫敏治療效果尚不肯定。春季角結(jié)膜炎伴發(fā)的葡萄球菌瞼緣炎和結(jié)膜炎要給予相應治療。

　　四、季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎（seasonalallergicconjunctivitis）

　　【臨床表現(xiàn)】又名枯草熱性結(jié)膜炎（hayfeverconjunctivitis），是眼部過敏性疾病最常見的類型，其致敏原主要為植物的花粉。該病主要特征是季節(jié)性發(fā)作（通常在春季）；通常雙眼發(fā)病，起病迅速，在接觸致敏原時發(fā)作，脫離致敏原后癥狀很快緩解或消失。最常見的癥狀為眼癢，幾乎所有的患者均可出現(xiàn)，輕重程度不一。也可有異物感、燒灼感、流淚、畏光及粘液性分泌物等表現(xiàn)，高溫環(huán)境下癥狀加重。

　　主要體征為結(jié)膜充血及非特異性瞼結(jié)膜乳頭增生，有時合并有結(jié)膜水腫或眼瞼水腫，小孩更易出現(xiàn)。很少影響角膜，偶有輕微的點狀上皮性角膜炎的表現(xiàn)。許多患者有過敏性鼻炎及支氣管哮喘病史。

　　【治療】

　　一般治療包括脫離過敏原，眼瞼冷敷，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊等手段。

　　藥物治療常用的有抗組胺藥、肥大細胞穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥及血管收縮劑，對于病情嚴重，使用其它藥物治療無效的患者可以考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。多采用局部用藥，對于合并有眼外癥狀者可以全身使用抗組胺藥、非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素。

　　脫敏治療如果致敏原已經(jīng)明確，可以考慮使用脫敏治療。對于因植物花粉及雜草引起的過敏性結(jié)膜炎其效果相對較佳。但對于許多其它原因引起的過敏性結(jié)膜炎患者，其治療效果往往并不理想。

　　【預后】預后良好，多無視力損害，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。