過去的十余年，我們一直將1996年4月全國兒童弱視斜視防治學組工作會議通過的“凡眼部無明顯器質性病變，以功能性因素為主所引起的遠視力≤0.8且不能矯正者均列為弱視”作為弱視的診斷標準。因該診斷標準未能真正揭示弱視的本質，導致了弱視診斷的擴大化，使很多健康的兒童加入到弱視的行列中，并接受長時間的弱視訓練，不但浪費了有限的公共醫(yī)療資源，且給患兒幼小的身心造成或多或少的影響。

　　本文以五年制醫(yī)學教科書《眼科學》(第七版，人民衛(wèi)生出版社)為主要依據，解讀弱視診斷標準的內涵及變化。

　　一、新舊診斷標準的比較

　　1、傳統的弱視定義

　　凡眼部無明顯器質性病變，以功能性因素為主所引起的遠視力≤0.8且不能矯正者均列為弱視。

　　診斷要點：（1）眼部無明顯器質性病變；（2）矯正視力≤0.8。

　　2、最新的弱視定義

　　視覺發(fā)育期內由于異常視覺經驗（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無器質性病變。

　　診斷要點：（1）發(fā)生在視覺發(fā)育期內；（2）存在異常視覺經驗；（3）最佳矯正視力下降；（4）眼部檢查無器質性病變。

　　3、新診斷標準的變化

　?。?）注重矯正視力與年齡的關系

　　新標準更注重視覺發(fā)育的差異性，充分考慮到低齡幼兒視力未充分育或發(fā)育遲緩等情況的存在，對于矯正視力未到達0.9但高于該年齡段正常視力下限的兒童列為可疑對象，嚴密觀察，不納入“弱視”范疇。這樣可以避免弱視診斷擴大化及由此引起的過度治療。

　?。?）注重“異常視覺經驗”在診斷中的作用

　　“異常視覺經驗”實際上就是指引起弱視的病因（疾病發(fā)生的危險因素），主要包括單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪等幾種常見形式。新標準中，對擬診“弱視”的病例建議積極尋找引起弱視的異常視覺經驗（危險因素）。對不存在上述“異常視覺經驗”的病例，應進一步檢查排除視路病變、顱內病變、癔癥或偽視力低下等可能，而不該草率地下“弱視”的診斷。

　　部分視路或顱內病變的患者可能出現視力異常，而患者眼部一般無器質性病變，按照傳統的診斷標準，都納入“弱視”范疇，導致重要疾病的漏診，延誤治療。在臨床中，會碰到部分視力低下的病例，輔助檢查(如眼電生理、頭顱CT等)未能發(fā)現病變的，以往常謂之“先天性弱視”或不明原因的弱視。但近年來的臨床及研究發(fā)現這類患者可能是癔病、偽視力低下或某些我們尚不清楚的疾病所致的視力低下。所以對于該類患者，很多學者傾向“密切隨訪”的觀點，而不是納入“弱視”的診斷了事。

　　二、弱視診斷標準：

　　1、弱視發(fā)生的時期：視覺發(fā)育期內(診斷條件Ⅰ)。

　　兒童視力發(fā)育的敏感期是0-12歲，關鍵期是0-3歲，在此期間(視覺未發(fā)育成熟之前)的各種異常視覺經驗可導致弱視的發(fā)生。換言之，一般10～12歲以后患者的視力發(fā)育“成熟”，新發(fā)生的“視覺異常經驗”不會引發(fā)“弱視”的發(fā)生。所以在臨床中對于矯正視力異常的病例，如有既往視力正常的證據（視力檢查記錄等），“弱視”診斷應不成立，需積極尋找其他引起視力異常的原因。

　　2、異常視覺經驗(診斷條件Ⅱ)

　　“異常視覺經驗”是指引起“弱視”發(fā)生的病因（即疾病發(fā)生的危險因素），主要包括：

　　1）、單眼斜視：是引起弱視的最常見原因之一，因注視眼對斜視眼的壓抑作用，導致弱視的發(fā)生。交替性斜視中雙眼黃斑部獲得視覺信息的機會均等，一般不會引起弱視。

　　2）、屈光參差

　　由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺剝奪，導致發(fā)生屈光參差性弱視。兩眼球鏡相差1.50D，柱鏡相差1.00D即可以使屈光度較高一眼形成弱視。

　　3）、高度屈光不正

　　a：中度、高度遠視：遠視4.50DS以上（顯性遠視+2.00DS～+3.00DS）即有可能引起弱視，弱視嚴重程度跟遠視的度數成正相關。

　　b：超高度近視：中低度近視患者，因患眼可以接受近距離的視覺信息，一般不會導致弱視的發(fā)生，只有-8.00DS～-10.0DS以上的超高度近視才是弱視發(fā)生的危險因素。

　　c：散光：2.00DC以上的散光可以引起弱視。

　　屈光不正引起的弱視是比較常見的類型，其中以遠視散光最為常見，常見程度：遠視散光>高度遠視>中度遠視>超高度近視。

　　4）、形覺剝奪

　　多發(fā)生在屈光間質混濁（如先天性白內障、角膜混濁）、上瞼下垂、醫(yī)源性遮眼等情況。由于形覺刺激不足，剝奪了黃斑形成清晰物像的機會而形成弱視。研究發(fā)現，嬰幼兒即便3-7天不恰當的單眼遮蓋就可以形成不可逆的弱視，應引起眼科醫(yī)生及相關人員的注意。

　　3、矯正視力低于正常同齡兒(診斷條件Ⅲ)

　　1）、矯正視力與矯正方法：弱視診斷標準中的視力為“矯正視力”，且為普通驗光的矯正視力（如戴框架眼鏡的視力），而非綜合驗光儀或RGP等非常規(guī)矯正方法的視力，后兩者不代表日常實際視力。

　　2）、矯正視力非固定值：不再將0.8作為弱視診斷的唯一標準，需充分考慮到低齡幼兒視力未充分育或發(fā)育遲緩等情況的存在，嬰幼兒年齡與正常視力下限如下表：

　　表一幼兒視力參考值下限

　　年齡

　　視力參考值下限

　　3歲

　　0.5

　　4～5歲

　　0.6

　　6～7歲

　　0.7

　　7歲以上

　　0.8

　　3）、雙眼相差兩行以上：此為比較特殊的病例，較少見。如雙眼視力分別為5.3和5.0，5.0眼也應考慮弱視的可能。

　　4、眼部無器質性病變(診斷條件Ⅳ)

　　眼部無明顯器質性病變應該理解為眼球、球后的視路及顱內視覺中樞無明顯器質性病變。

　　眼屈光介質及眼底檢查相對簡單，這是弱視診斷的必查項目，但是視路及顱內是否有病變，常需VEP、視野及頭顱CT等非常規(guī)輔助檢查予以明確。一般來講，對于符合條件Ⅰ-Ⅲ且眼球檢查未見異常的，診斷基本明確，無需進一步查頭顱CT等。而對于可疑病例（如不存在明顯異常視覺經驗），則需根據具體情況考慮是否需其他相關檢查。

　　三、弱視診斷的思路

　　下表為弱視診斷需要符合的條件，也是我們臨床診斷思路及過程：明確的弱視診斷要求I、III、IV條件全部符合，II中一項或一項以上符合。否則不應診斷為“弱視”，特別是缺少相應“異常視覺經驗”的矯正視力低下者，應進一步查找其他原因。

　　四、支持弱視診斷的幾個因素

　　1、擁擠現象

　　擁擠現象是指弱視患者的屈光矯正中，單視標的矯正視力比整行視標的好1-3行，主要表現在綜合驗光儀（一般用單視標）的矯正視力好于插片驗光（一般使用固定的燈箱視力表）的矯正視力。這是弱視患者的臨床特點，反過來，“擁擠現象”的存在是“弱視”診斷的支持因素之一。

　　2、診斷性治療

　　對于一些弱視的可疑對象（診斷不明確而又排除了其他的診斷，如不明原因的弱視），一般會按照弱視的治療標準進行診斷性治療，并嚴密隨訪。如治療有效，支持弱視診斷，反之，則需改變診斷思路，查找其他引起視力低下的原因。

　　五、弱視診斷的注意事項

　　1、合并其他病變：

　　部分具有明顯屈光異常或眼位異常的患者，可能合并先天性眼底病變，眼底鏡檢查一般可以明確。但由于部分低齡兒童不配合眼底鏡檢查，可能導致其他眼底疾病的漏診。

　　2、是否存在“先天性弱視”？

　　在有些書籍中，將不明原因的弱視歸入“先天性弱視”的范疇。筆者認為在下“先天性弱視”診斷之前，應先明確兩個問題：（1）視力低下是什么時候開始發(fā)生的？(2)視力低下的狀態(tài)持續(xù)多久，是否有變化？只有“視力低下”狀況自幼即出現，且隨訪比較長的一段時間未見明顯改變的，才可以考慮“先天性弱視”的可能。臨床中，因幼齡兒童無法敘述出現視力差的確切時間，給診斷帶來一定的困惑。且這類病人因沒有引起弱視的“異常視覺經驗”，很有可能是其他我們尚未認識的病因存在，可列為“弱視可疑對象”，密切隨訪。

　　弱視是常見的兒童眼病，如不及時治療，將對患者的學習、就業(yè)帶來很大的影響。隨著近年來大量的宣傳報道，患者家長、眼科及相關的保健醫(yī)生對弱視越來越重視，但隨之而來的診斷泛化和治療過度化，導致公共醫(yī)療資源的浪費，增加患者家庭經濟和精神負擔，甚至給患兒的身心帶來傷害。因此，我們作為兒童眼保健的一線人員，應認真學習和體會弱視診斷的標準，把好我們的診斷“關”，減少誤診及漏診。