強(qiáng)調(diào)原發(fā)性青光眼患者嚴(yán)格遵從醫(yī)囑用藥即提高用藥依從性，直接關(guān)系到其治療效果和預(yù)后。本文從提高患者對(duì)青光眼長(zhǎng)期治療的重要性和必要性認(rèn)識(shí)，選擇用藥種類和滴用次數(shù)少的治療方案，充分考慮藥物副作用、費(fèi)用及藥品供應(yīng)便利性因素，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提高患者對(duì)治療滿意度等方面探討如何提高青光眼患者的用藥依從性。

　　關(guān)鍵詞：青光眼/治療；用藥依從性

　　青光眼（本文主要指原發(fā)性青光眼）是一種致盲性眼病，大多數(shù)患者的病情發(fā)展緩慢，一些患者常在不知不覺(jué)中失明，遺憾的是目前尚缺乏根治的辦法，唯一有效的治療是通過(guò)長(zhǎng)期而穩(wěn)定的降眼壓手段（包括藥物、激光、手術(shù)等）來(lái)控制疾病的進(jìn)展，防止失明。局部滴用降眼壓滴眼劑是最廣泛使用的藥物治療方法。絕大多數(shù)青光眼患者需要接受長(zhǎng)期甚至終生的降眼壓滴眼劑治療，這也就意味著患者可能需要數(shù)年甚至數(shù)十年定時(shí)、規(guī)律地滴用滴眼劑，無(wú)疑這對(duì)患者、家屬、眼科工作者均是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。用藥依從性是指患者用藥與醫(yī)囑的一致性。如果患者不遵從醫(yī)囑或未很好地遵從醫(yī)囑，不規(guī)律或不合理地用藥，即用藥依從性差，那么患者眼壓會(huì)控制不良，病情就會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，治療就達(dá)不到預(yù)期的保存有用視力的效果。文獻(xiàn)報(bào)告，我國(guó)青光眼患者用藥依從性差者近40%。然而，對(duì)于這種情況，眼科醫(yī)務(wù)工作者常常知之較少甚至未得到足夠的重視。提高患者的用藥依從性，直接關(guān)系到青光眼患者的治療效果和預(yù)后，是目前我國(guó)乃至全球青光眼防治過(guò)程中面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。對(duì)此必須引起醫(yī)患雙方的高度重視，在了解影響患者用藥依從性因素的基礎(chǔ)上，從以下幾方面著力提高青光眼患者的用藥依從性。

　　一、提高青光眼患者對(duì)長(zhǎng)期治療重要性和必要性的認(rèn)識(shí)

　　許多患者不清楚原發(fā)性青光眼屬于終生性疾病，其發(fā)展通常緩慢，疾病發(fā)展過(guò)程中常常沒(méi)有自覺(jué)癥狀，即使數(shù)月不按時(shí)用藥，通常也未必直接引起視力下降或任何不適，這不像癲癇或高血壓患者，漏服藥物會(huì)迅速引起癲癇發(fā)作或血壓失控導(dǎo)致頭痛甚至腦中風(fēng)等嚴(yán)重后果。青光眼則不同，停用藥物后，病情進(jìn)展所引起的視功能損害加重的嚴(yán)重后果可能需要數(shù)年才能被患者本人感覺(jué)到，但這時(shí)往往已經(jīng)不可挽救了。青光眼的這種病情演變特點(diǎn)也是患者用藥依從性差的最重要原因。

　　患者剛被確診為青光眼時(shí)，一般會(huì)表現(xiàn)比較焦慮，希望徹底根治青光眼，對(duì)疾病的治療比較積極和配合，但是當(dāng)藥物治療使眼壓下降后，有的患者誤認(rèn)為青光眼已經(jīng)被控制、甚至已被治愈，自己沒(méi)有什么不適癥狀，滴眼劑就不再需要使用了；另外一些患者則憑自己的感覺(jué)用藥：在沒(méi)有不適癥狀時(shí)，擅自停藥，而當(dāng)出現(xiàn)眼部不適時(shí)（常常與青光眼無(wú)關(guān)的癥狀如眼干澀、飛蚊癥等），則擅自增加用藥。患者對(duì)青光眼的不理解和認(rèn)識(shí)誤區(qū)，是導(dǎo)致患者治療特別是用藥依從性差的關(guān)鍵因素之一，由此對(duì)患者造成嚴(yán)重視功能損害的例子并不少見(jiàn)。

　　圖1用藥依從性差的后果。患者女性，57歲。2012年2月初診時(shí)眼底像（A）及視野（B），2年來(lái)未規(guī)律用藥及復(fù)查，2014年2月復(fù)診時(shí)眼底像（C）及視野（D）

　　由上可見(jiàn)，在患者中青光眼知識(shí)的普及和健康教育非常重要。首先從社會(huì)層面，政府的衛(wèi)生保健管理部門(mén)應(yīng)支持和完善國(guó)民的健康知識(shí)普及的途徑，通過(guò)各種媒體（如報(bào)刊、書(shū)籍、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)微信、等）大力進(jìn)行宣傳工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與其中，力所能及地舉辦各種類型的防治青光眼知識(shí)普及的教育活動(dòng)。但是單純依靠這類泛泛的患者健康教育，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到較好的效果，畢竟患者的治療依靠眼科醫(yī)生，患者最信任的也是眼科醫(yī)生，只有在患者接受上述健康教育的基礎(chǔ)上，所主診的醫(yī)生提供更具體、更現(xiàn)實(shí)的青光眼保健指導(dǎo)，才能取得最好的效果。

　　作為眼科醫(yī)生，每天需要診治大量患者，在繁忙的門(mén)診、病房工作中要求對(duì)每位青光眼患者都做詳盡的青光眼健康教育，似乎有些勉為其難，但是讓患者了解青光眼的疾病特點(diǎn)以配合治療是醫(yī)生的職責(zé)，特別是對(duì)于新確診的青光眼患者，醫(yī)生必須言簡(jiǎn)意賅地向其說(shuō)明青光眼不能根治的特點(diǎn)、長(zhǎng)期治療堅(jiān)持用藥以及定期隨訪的重要性；并在患者之后的隨訪就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)生同樣需要及時(shí)與患者簡(jiǎn)短而有效地交流，達(dá)到對(duì)青光眼患者的知識(shí)普及和教育目的。

　　當(dāng)然患者的文化程度也影響用藥依從性，對(duì)于受教育程度低的患者，醫(yī)生需要特別關(guān)注用藥依從性的問(wèn)題。

　　二、選擇用藥種類少和滴藥次數(shù)少的治療方案并進(jìn)行用藥方法和方案指導(dǎo)

　　青光眼局部藥物治療常常需要兩種以上滴眼劑的聯(lián)合使用，如果每種滴眼劑每天需要滴用兩次，即使只用兩種滴眼劑，每天就需要滴用四次，而且往往需要根據(jù)眼壓的峰值和藥物的作用特點(diǎn)，規(guī)劃出每天不同時(shí)間段的點(diǎn)藥種類。如此復(fù)雜的用藥程序，即使對(duì)于精力充沛、記憶力好的年輕人，都尚不容易長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律用藥，更何況青光眼患者大多是記憶力差、行動(dòng)遲緩的老年人！所以醫(yī)生在保證降眼壓效果的同時(shí)，盡可能選擇用藥種類少、滴用次數(shù)少的藥物治療方案就顯得非常重要。國(guó)外研究表明，簡(jiǎn)化治療方案能使患者的用藥依從性提高6%~20%。建議選擇降眼壓效果強(qiáng)而用藥次數(shù)少的藥物，如前列腺素衍生劑滴眼劑（如曲伏前列素、拉坦前列素、貝美前列素等）是目前降眼壓效果最強(qiáng)、每天只需滴用一次的藥物。

　　對(duì)于剛開(kāi)始用滴眼劑的患者要進(jìn)行滴眼方法指導(dǎo)。告知患者滴眼時(shí)，頭后仰，眼球向上方注視，一手將下眼瞼拉開(kāi)暴露下穹窿部而滴藥；滴藥時(shí)不要直接將藥液滴到角膜上；不要將眼藥瓶頭接觸眼部以免污染；滴藥后輕輕閉眼5分鐘；為了避免全身性副作用可壓迫淚囊區(qū)1-2分鐘；種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)間隔5-10分鐘等。胡雅斌等介紹的方法也可參考。

　　建議為患者提出具體的用藥方法指導(dǎo)，并列出滴藥時(shí)間表，最好與患者的作息習(xí)慣相掛鉤，如早餐前、晚飯后、睡前等等時(shí)間點(diǎn)，方便讓患者逐漸養(yǎng)成滴藥的習(xí)慣，使滴眼藥和吃飯、睡覺(jué)、運(yùn)動(dòng)一樣成為生活中不可或缺的一部分；建議患者將滴眼劑瓶子放在醒目看得見(jiàn)的位置，如牙杯旁、鬧鐘旁等等，對(duì)于上班族，要給予足夠的藥品，方便患者在工作場(chǎng)所和家里均有藥品使用。

　　三、選擇藥物時(shí)應(yīng)充分考慮藥物的副作用、費(fèi)用以及藥品供應(yīng)等因素

　　滴眼劑的長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起一些全身以及眼部的副作用，這也是患者用藥依從性差的重要原因。醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)每種藥物的副作用，也必須了解患者的一般情況和全身、眼部狀態(tài)，選擇藥物時(shí)，盡可能避免和減少藥物的副作用對(duì)患者用藥依從性造成不良的影響。除了諸如β受體阻滯劑可能導(dǎo)致心血管、呼吸系統(tǒng)的全身性不良反應(yīng)外，一些看似不太重要的副作用也需引起重視，如長(zhǎng)期應(yīng)用前列腺素衍生劑滴眼劑可能引起睫毛變長(zhǎng)、黑眼圈、眼充血等容貌方面的問(wèn)題，對(duì)于某些演員、教師和生意場(chǎng)上的人，其長(zhǎng)期使用需要注意解釋說(shuō)明。

　　長(zhǎng)期應(yīng)用滴眼劑，其中含有的防腐劑可能會(huì)對(duì)眼表產(chǎn)生不良影響，從而使患者出現(xiàn)干眼等各種不適，選擇含有對(duì)眼表溫和的、低濃度防腐劑的滴眼劑，以及選擇滴眼次數(shù)少的滴眼劑，能減少其不良反應(yīng)。醫(yī)生應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者用藥后的感受，努力減輕藥物引起的各種副作用，必要時(shí)及時(shí)更換為更適合患者的藥物。

　　長(zhǎng)期的青光眼局部藥物治療，其費(fèi)用問(wèn)題也是需要考慮的。對(duì)于某些患者較高費(fèi)用的擔(dān)憂也是影響患者用藥依從性的重要因素。在我國(guó)，一方面一些地區(qū)缺乏強(qiáng)效的前列腺素衍生劑滴眼劑，另一方面相當(dāng)一些地區(qū)前列腺素衍生劑滴眼劑尚未進(jìn)入醫(yī)?；蛘哚t(yī)保報(bào)銷的比例較低。使用前列腺素衍生劑滴眼劑每天所需的費(fèi)用是國(guó)產(chǎn)噻嗎心安滴眼劑的幾十倍。在選擇藥物時(shí)，除了考慮藥物的治療效果、副作用外，還應(yīng)考慮各種藥物的費(fèi)用以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，這對(duì)于來(lái)自廣袤的農(nóng)村等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)保覆蓋薄弱地區(qū)的患者尤為重要。選擇有效的、患者經(jīng)濟(jì)上能夠承受、并且藥品能夠長(zhǎng)期保證供應(yīng)的藥品，是目前在我國(guó)保證及提高青光眼患者用藥依從性的重要環(huán)節(jié)之一。

　　四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者對(duì)治療的滿意度

　　用藥依從性差的另一重要原因是患者對(duì)醫(yī)生缺乏信任，或者不滿意醫(yī)生所提供的治療。患者因此可能在多家醫(yī)院同時(shí)就診，或者干脆中斷隨訪復(fù)診，這其中也包含目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張等等復(fù)雜的原因。但不可否認(rèn)的是，缺乏醫(yī)患間的相互溝通也是青光眼患者用藥依從性差的原因之一。如果醫(yī)護(hù)人員努力提高與患者的溝通技巧，盡可能耐心地傾聽(tīng)患者的各種抱怨，解決他（她）們的各種不適癥狀以及治療過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題，督促患者定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查就醫(yī)，及時(shí)提醒患者按醫(yī)囑用藥，無(wú)疑可極大地提高患者的信任度以及對(duì)治療的滿意度，從而提高對(duì)藥物治療的依從性。醫(yī)生面對(duì)來(lái)復(fù)查的青光眼患者時(shí)，需要假設(shè)患者用藥依從性差，詢問(wèn)“您有否忘記點(diǎn)藥？”可能比“您是否按時(shí)點(diǎn)藥了？”更容易發(fā)現(xiàn)依從性差的問(wèn)題；檢查在單位時(shí)間內(nèi)已經(jīng)滴完的滴眼劑瓶子數(shù)量，可大致推斷是否按醫(yī)囑用藥并記錄在患者病歷本上。

　　青光眼患者多為年老體弱、生活自理能力較差，自我滴用滴眼劑相當(dāng)困難，家屬或保姆往往是患者復(fù)查就醫(yī)以及滴用眼藥的實(shí)施者或監(jiān)督者，加強(qiáng)對(duì)他（她）們的青光眼知識(shí)教育、與他（她）們及時(shí)溝通非常重要。在患者就醫(yī)時(shí)，對(duì)于治療方案和眼藥要求的解釋?xiě)?yīng)盡量使患者和家屬均能了解和掌握。

　　五、結(jié)語(yǔ)

　　原發(fā)性青光眼是一類終生性疾病，長(zhǎng)期使用降眼壓滴眼劑是治療中最廣泛使用的方法，患者用藥依從性好壞直接影響治療效果，依從性差所引起的嚴(yán)重后果不易被馬上察覺(jué)。作為眼科醫(yī)務(wù)工作者必須清楚地認(rèn)識(shí)到，用藥依從性差的青光眼患者不在少數(shù)，甚至多于我們一般的想象。因此提高青光眼患者的用藥依從性，成為青光眼治療中面臨的巨大挑戰(zhàn)，對(duì)此必須引起眼科醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。只有提高患者對(duì)青光眼長(zhǎng)期治療重要性和必要性的認(rèn)識(shí)，在給患者治療時(shí)選擇用藥種類少、滴用次數(shù)少的藥物治療方案，選擇藥物時(shí)充分考慮藥物的副作用、費(fèi)用以及藥品供應(yīng)等因素，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提高患者對(duì)治療的滿意度，才能最大限度地提高患者的用藥依從性。期待著研發(fā)出降眼壓作用更強(qiáng)、作用時(shí)間更長(zhǎng)、用藥次數(shù)更少、費(fèi)用較低、副作用更少、保存更方便的抗青光眼藥物，這對(duì)從根本上提高青光眼患者的用藥依從性具有重要意義。