--概念--

　　臨床視神經(jīng)(opticnerve)損傷稱之為外傷性視神經(jīng)病變(traumaticopticneuropathy)，是顱腦損傷中常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約占顱腦外傷的2%～5%。

　　按受傷的原因分為車禍傷、墜落傷和打擊傷等，其中最常見的是車禍傷。由于解剖結(jié)構(gòu)和生理學(xué)特點(diǎn)，90%以上的視神經(jīng)損傷是視神經(jīng)管段的間接性損傷。銳器刺傷視神經(jīng)引起的直接損傷以及視神經(jīng)其他部位的直接損傷在臨床上比較少見。間接性視神經(jīng)損傷是指眼眶外側(cè)，一般指眉弓顳上部受到撞擊，外力通過(guò)顱骨傳遞至視神經(jīng)管，引起視神經(jīng)管變形或骨折，造成視神經(jīng)損傷而引起的視力、視野障礙。

　　診斷

　　外傷后視力下降、視野缺損以及傳入性瞳孔對(duì)光反射異常是診斷視神經(jīng)損傷主要的臨床依據(jù)

　　眼電生理檢查

　　眼電生理檢查包括視網(wǎng)膜電圖(ERG)和視覺誘發(fā)電位(VEP)等檢查方法。ERG是一種判斷視網(wǎng)膜功能的客觀檢查方法；VEP能反映視網(wǎng)膜黃斑中心視功能狀態(tài)，對(duì)視神經(jīng)損傷有客觀評(píng)價(jià)價(jià)值。視網(wǎng)膜損傷多表現(xiàn)為F-ERG改變，其中以b波降低最敏感：VEP的表現(xiàn)是波幅下降。視神經(jīng)的傳導(dǎo)異常表現(xiàn)為VEP波幅的下降和潛伏期的延長(zhǎng)，而且視力越低越明顯，即使視力0.6～0.8或經(jīng)治療視力恢復(fù)正常仍存在VEP異常，即視神經(jīng)通路損傷的恢復(fù)較眼底損傷的恢復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)。視神經(jīng)損傷者VEPP100波幅值異常率略高于潛時(shí)值，P-VEP對(duì)于輕度視神經(jīng)損傷就有較高敏感性，嚴(yán)重病例P-VEP可熄滅。ERG改變以a、b波幅值下降為主，且a波異常率高于b波。VEP改變與視神經(jīng)的損害程度是相一致的，外傷后如果ERG檢查正常，VEP異常則高度提示視神經(jīng)功能受損。也有學(xué)者認(rèn)為輕挫傷眼(視力≥0.1)P100波峰潛時(shí)與正常值比較無(wú)明顯差異，而波幅顯著下降，考慮可能原因?yàn)檩p度眼挫傷時(shí)對(duì)視網(wǎng)膜影響較大，使視網(wǎng)膜功能良好的節(jié)

　　細(xì)胞數(shù)量減少，傳入視皮質(zhì)的形覺信息相應(yīng)減少；而輕度眼挫傷時(shí)視路損傷可能性較小，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)顯著變化。眼挫傷后視力越差，P100波幅下降越大；而視力下降相對(duì)較小者，P100波幅下降較小。嚴(yán)重挫傷眼(視力<0.1)P100波峰潛時(shí)和波幅與對(duì)側(cè)健眼比較峰，潛時(shí)明顯延長(zhǎng)、波幅明顯降低，考慮可能與造成視網(wǎng)膜功能良好的節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少，且合并眼眶和顱腦損傷導(dǎo)致的視神經(jīng)鞘膜及視路異常有關(guān)。

　　CT與MRI檢查

　　CT掃描具有密度分辨力高、斷面的解剖關(guān)系清楚、病變細(xì)節(jié)顯示良好、可進(jìn)行圖像重建等優(yōu)點(diǎn)。高分辨率CT用薄層連續(xù)掃描，層厚1.2～2.0mm，可以確定骨折部位，且對(duì)認(rèn)識(shí)并發(fā)的眶內(nèi)血腫、異物也有很大的幫助。在斷層片上，外傷性視神經(jīng)損傷的CT表現(xiàn)為視神經(jīng)管骨折、骨折的間接征象和視神經(jīng)損傷的本身征象。對(duì)同一病人來(lái)說(shuō)，常常是多種征象并存，但直接征象是少見的。因CT可較好地顯示眶壁骨及眶內(nèi)視神經(jīng)形態(tài)，故對(duì)間接視神經(jīng)損傷的診斷及選擇治療方案具有重要的價(jià)值。

　　MRI掃描對(duì)軟組織病變的分辨力比CT強(qiáng)，可多平面成像，彌補(bǔ)了CT不能直接多平面成像的缺點(diǎn)：成像參數(shù)多，除了人體的質(zhì)子密度、組織弛豫時(shí)間(T1和T2)外，并能通過(guò)選用不同的脈沖序列使不同的組織間形成對(duì)比；無(wú)骨骼偽影干擾。MRI不能很好地顯示細(xì)小的視神經(jīng)管骨折，但對(duì)管內(nèi)段及顱內(nèi)段視神經(jīng)的觀察較CT清楚，還可顯示CT無(wú)法清楚顯示的視神經(jīng)鞘膜下腔出血及所致的視神經(jīng)繼發(fā)受損、萎縮等。

　　眼底血管造影檢查

　　眼底熒光血管造影(fundusfluorescenceangiography，F(xiàn)FA)和吲哚青綠血管造影(indocyaninegreenangiography，ICGA)檢查可以顯示組織受損害的層次、范圍和程度，因此較根據(jù)視乳頭顏色來(lái)判斷視神經(jīng)損害情況更為準(zhǔn)確。

　　視神經(jīng)間接損傷患者FFA檢查有3類表現(xiàn)：多發(fā)的片狀背景熒光充盈遲緩、視乳頭弱熒光以及正常眼底熒光圖像。有學(xué)者對(duì)不同程度的眼球挫傷致視神經(jīng)損傷的患者行FFA和ICGA同步檢查，在部分有異常熒光表現(xiàn)。FFA主要表現(xiàn)為在造影早期視盤呈象限性或全視盤性的熒光充盈不良，后期熒光素滲漏或始終不能充盈。ICGA主要表現(xiàn)為在FFA顯示的視盤象限性弱熒光區(qū)的相鄰區(qū)域脈絡(luò)膜充盈時(shí)間明顯延遲；FFA顯示的全視盤性的弱熒光，盤周的脈絡(luò)膜充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)，在局限性脈絡(luò)膜灌注不良對(duì)應(yīng)區(qū)均出現(xiàn)了視網(wǎng)膜色素上皮的損害，而盤周脈絡(luò)膜灌注不良的區(qū)域，有小部分病例相應(yīng)區(qū)視網(wǎng)膜并未出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)的損害。有視盤缺血的位置正是“分水區(qū)”的位置，占63.5%，表明眼球挫傷不僅可使視神經(jīng)損傷，且其周圍的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜均可受到損害。

　　綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　①頭部外傷史；

　?、谝曈X障礙；

　?、蹞p傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在；

　?、苎鄣讬z查早期正常，晚期可見視神經(jīng)萎縮；

　?、菀暳ξ赐耆珕适д叱霈F(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見；

　　⑥CT或MR掃描發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折，視神經(jīng)周圍血腫壓迫或視神經(jīng)水腫；

　　電生理閃光視覺誘發(fā)電位(flashvisualevokedpotential，F(xiàn)VEP)檢查P100波幅消失或潛伏期延長(zhǎng)等。

　　患側(cè)瞳孔散大，直接對(duì)光反射遲鈍或消失，間接對(duì)光反射存在，可能是視神經(jīng)損傷的唯一體征。檢查時(shí)先觀察患側(cè)眼瞳孔，再觀察健側(cè)眼瞳孔，否則觀察時(shí)間長(zhǎng)，兩瞳孔可大小一致，干擾了對(duì)視神經(jīng)損傷的診斷。眼底早期可正常。對(duì)神志不清者，患眼瞳孔擴(kuò)大，直接對(duì)光反應(yīng)消失或遲鈍、間接對(duì)光反應(yīng)正常是典型的視神經(jīng)損傷征象，但要與腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷等相鑒別；對(duì)于合并前顱底骨折，雙眼瞼淤血、水腫明顯或眼部繃帶包扎的患者容易疏忽，必要時(shí)應(yīng)用眼瞼拉鉤開瞼檢查。

　　治療

　　本病一旦確診應(yīng)在治療腦外傷的同時(shí)，立即搶救治療。首選藥物治療，大劑量的皮質(zhì)類激素、能量合劑、高滲脫水劑、胞二磷膽堿、維生素B族類藥、血管擴(kuò)張藥均能減輕組織水腫，減輕視神經(jīng)的壓迫，預(yù)防和治療傷后血管收縮、痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)和視神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。如果CT或X線片有明確的視神經(jīng)管骨折壓迫及管內(nèi)血腫等，則應(yīng)盡早行視神經(jīng)管減壓開放術(shù)。因顱腦外傷后均以搶救顱腦外傷和生命為主，視神經(jīng)損傷可不被發(fā)現(xiàn)或忽視，甚至未曾考慮到這方面的問(wèn)題，等到病情穩(wěn)定這才發(fā)現(xiàn)有視力障礙，這時(shí)眼科會(huì)診已過(guò)了數(shù)日、數(shù)十日或更長(zhǎng)時(shí)間，延誤了可能有效的治療時(shí)機(jī)。有學(xué)者認(rèn)為，視神經(jīng)損傷及時(shí)減壓(48h內(nèi))明顯優(yōu)于晚期減壓(14天)；亦有文獻(xiàn)報(bào)道，外傷后4天和60天神經(jīng)功能下降程度相差無(wú)幾。因此推薦在視神經(jīng)撞傷和擠壓傷后經(jīng)大劑量皮質(zhì)激素和積極的擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，48h內(nèi)視力仍無(wú)恢復(fù)或進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)，同時(shí)輔以高壓氧治療。

　　預(yù)后

　　1、傷后視力障礙的程度：傷后有光感的，說(shuō)明其視神經(jīng)尚有神經(jīng)元存活，經(jīng)積極治療，預(yù)后較好。而傷后無(wú)光感者提示其神經(jīng)元存活很少甚至全部凋亡，預(yù)后差。

　　2、傷后至開始治療的時(shí)間：傷后7天內(nèi)開始治療，其療效明顯優(yōu)于7天后開始治療者。

　　3、視神經(jīng)電生理檢查結(jié)果：一般情況下VEP熄滅者絕大多數(shù)是傷后無(wú)光感者，尤其是傷后2周VEP仍呈熄滅狀態(tài)者，其視力基本不能恢復(fù)。