改革邏輯

北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革將于6月15日零時(shí)正式實(shí)施。北京市衛(wèi)生健康委黨委書(shū)記、主任雷海潮介紹，此次改革的主要內(nèi)容可概述為“五個(gè)一”，即“一降低、一提升、一取消、一采購(gòu)、一改善”。“一降低”，是指降低儀器設(shè)備開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；“一提升”，是指提升中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格；“一取消”，是指取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材5%或10%的加價(jià)政策，按醫(yī)用耗材采購(gòu)進(jìn)價(jià)收費(fèi)；“一采購(gòu)”，是指實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)和藥品帶量采購(gòu)；“一改善”，是指改善醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)綜合監(jiān)管。

改革的總體思路是：在醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革基礎(chǔ)上，通過(guò)取消醫(yī)用耗材加成，開(kāi)展藥品耗材集中采購(gòu)，為規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰挪空間；理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，破除逐利性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由資源消耗規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵質(zhì)量效率型發(fā)展方式轉(zhuǎn)變；積極改善醫(yī)療服務(wù)，更好地促進(jìn)人民群眾健康。

“騰挪”空間規(guī)范收費(fèi)

北京市實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)和藥品帶量采購(gòu)的已有探索以及取消醫(yī)用耗材加成的政策，為改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)“騰挪”出了空間。

目前，京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)已完成人工關(guān)節(jié)、心內(nèi)血管支架等六類(lèi)耗材采購(gòu)，價(jià)格平均下降15.5%，一年可為北京市節(jié)約醫(yī)用耗材費(fèi)用約5億元。此外，自3月23日起，北京市已正式執(zhí)行國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)政策，25種國(guó)家集中采購(gòu)藥品價(jià)格平均降低了52%，預(yù)計(jì)全年節(jié)省藥品費(fèi)用約15億元。

值得一提的是，在降低大型儀器設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格方面，此次改革將取消進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)試劑、不同檢驗(yàn)方法之間的價(jià)格差異，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選用適宜試劑和檢驗(yàn)方法，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

雷海潮介紹，通過(guò)取消藥品耗材加成、降低部分檢驗(yàn)費(fèi)用，就是讓開(kāi)藥、使用支架和導(dǎo)管等醫(yī)用耗材不再給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)額外利益。廢除這樣的補(bǔ)償機(jī)制，有利于推動(dòng)合理使用化驗(yàn)和醫(yī)用耗材，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為，減少浪費(fèi)，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提高醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由資源消耗規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵質(zhì)量效率型發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，提供人民群眾滿意的健康服務(wù)。

費(fèi)用有降有升

提高困難群體保障水平

根據(jù)測(cè)算，改革后北京市醫(yī)療費(fèi)用總量基本平衡，考慮到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，門(mén)診患者費(fèi)用基本持平，住院患者費(fèi)用略有增加。但對(duì)患者個(gè)體而言，不同疾病患者費(fèi)用有降有升，比如使用高值耗材較多的病種，費(fèi)用可能會(huì)下降；以技術(shù)勞務(wù)治療項(xiàng)目為主的病種，費(fèi)用可能會(huì)有所增加。對(duì)此，相關(guān)部門(mén)已進(jìn)行細(xì)化分析，對(duì)由于價(jià)格調(diào)整可能引起費(fèi)用漲幅明顯的病種，通過(guò)控費(fèi)、醫(yī)保政策結(jié)合救助政策予以解決，保障低收入家庭及困難群體負(fù)擔(dān)穩(wěn)定在可負(fù)擔(dān)水平。

北京市醫(yī)保局黨組書(shū)記于學(xué)強(qiáng)表示，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格方面，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，降低資源消耗性項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高腦力體力投入較大的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

為保障改革平穩(wěn)實(shí)施，北京將采取綜合舉措，減輕患者，特別是大病患者和困難群體的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一是針對(duì)此次規(guī)范調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，按照能報(bào)盡報(bào)的原則，除國(guó)家明確規(guī)定不予支付的項(xiàng)目外，其他項(xiàng)目均納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。二是為進(jìn)一步減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，將配套調(diào)整城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷(xiāo)封頂線，分別由30萬(wàn)元、20萬(wàn)元提高至50萬(wàn)元、25萬(wàn)元，自2019年1月1日起執(zhí)行。同時(shí)，對(duì)于在此前已超過(guò)住院封頂線的參保人員，將由醫(yī)保信息系統(tǒng)按新政策計(jì)算醫(yī)保應(yīng)補(bǔ)報(bào)金額，6月30日前直接打入?yún)⒈Ｈ藛T的銀行賬戶，無(wú)需百姓自行申報(bào)。

三是對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助人員、享受城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員、低收入農(nóng)戶等四類(lèi)困難人員，大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，即起付線至5萬(wàn)元以內(nèi)的合規(guī)個(gè)人自付費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例由60%提高到65%；

5萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)比例由70%提高到75%。四是本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助人員、城鄉(xiāng)低收入救助人員等社會(huì)救助對(duì)象，醫(yī)療救助的門(mén)診、住院、重大疾病全年救助封頂線，分別由6000元、6萬(wàn)元和12萬(wàn)元提高到8000元、8萬(wàn)元和16萬(wàn)元。

于學(xué)強(qiáng)介紹，此次改革中，精神病住院付費(fèi)和單病種付費(fèi)有關(guān)管理措施，將與相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格同步進(jìn)行調(diào)整。

針對(duì)精神病住院付費(fèi)，不增加精神病患者住院個(gè)人支付費(fèi)用，仍維持三級(jí)醫(yī)院每人每天20元、二級(jí)醫(yī)院每人每天15元、一級(jí)及以下醫(yī)院每人每天10元的標(biāo)準(zhǔn)不變，改革增支部分將由醫(yī)?；鸪袚?dān)。

同時(shí)，對(duì)23個(gè)單病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，充分落實(shí)有降有升、結(jié)構(gòu)調(diào)整的改革精神。于學(xué)強(qiáng)表示，精神病住院付費(fèi)和單病種付費(fèi)管理措施的進(jìn)一步完善，不僅可以助力醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革順利推進(jìn)，還可以在醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員中深入推廣按病種、按床日打包付費(fèi)的管理方式，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療成本，不斷實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效目的，切實(shí)保障廣大患者的基本醫(yī)療權(quán)益和促進(jìn)醫(yī)保制度長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

持續(xù)改善服務(wù)醫(yī)改再出發(fā)

北京市衛(wèi)生健康委按照改革與改善同步推進(jìn)、全面提升群眾就醫(yī)獲得感的原則，制定了《北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為2019年行動(dòng)計(jì)劃》，明確了5類(lèi)40條重點(diǎn)任務(wù)。將更加注重提升服務(wù)感受度，推進(jìn)“一站式”服務(wù)，優(yōu)化門(mén)診預(yù)約管理，增加下午出診醫(yī)生數(shù)量，緩解就診多集中在上午造成的看病難和交通擁堵，提升住院服務(wù)水平，使百姓就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)一步提升。

更加注重彌補(bǔ)服務(wù)短板，提升急診急救服務(wù)水平，保護(hù)患者隱私，改善患者就醫(yī)環(huán)境，推行院內(nèi)地圖導(dǎo)航，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，使百姓就醫(yī)需求得到更好響應(yīng)。針對(duì)慢性阻塞性肺病患者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推出一個(gè)月長(zhǎng)處方的便利服務(wù)，方便患者就診，減少患者往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，以臨床路徑為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)護(hù)核心制度落實(shí)，加強(qiáng)患者安全。合理管控成本，強(qiáng)化控費(fèi)主體責(zé)任，建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)、管控機(jī)制，使百姓健康權(quán)益得到更好保障。更加注重規(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)格實(shí)施行為規(guī)范“負(fù)面清單”管理，使居民就醫(yī)更加安心放心。

堅(jiān)持改革與監(jiān)管同步，加大綜合監(jiān)管力度。重點(diǎn)監(jiān)督檢查各項(xiàng)改革任務(wù)落實(shí)情況，加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材采購(gòu)、價(jià)格與收費(fèi)等監(jiān)管力度。北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)將嚴(yán)厲打擊各類(lèi)價(jià)格違法行為，市衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門(mén)將嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理管控成本，強(qiáng)化控費(fèi)主體責(zé)任，建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)、管控機(jī)制，使百姓健康權(quán)益得到更好保障。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善以績(jī)效考評(píng)為基礎(chǔ)的績(jī)效工資制度，調(diào)動(dòng)積極性。

據(jù)了解，此次改革沿用醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的實(shí)施范圍，包括北京市行政區(qū)域內(nèi)政府、事業(yè)單位及國(guó)有企業(yè)舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和軍隊(duì)在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿申請(qǐng)參加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市有近3700所醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革。

雷海潮表示，北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革是北京醫(yī)改的再深化、再出發(fā)，是一項(xiàng)階段性的改革。

北京辦醫(yī)主體眾多，組織體系各異，各種隸屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制差別大；患者來(lái)源廣泛，訴求和期望各不相同；加上疾病譜逐步演變、醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)等醫(yī)療行業(yè)的特殊性，這些因素糅合在一起造成醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。

雷海潮說(shuō)，改革是漸進(jìn)的過(guò)程，雖然能夠解決一些問(wèn)題，但不能解決百姓所有的看病就醫(yī)問(wèn)題。在深化醫(yī)改后續(xù)工作中，還有很多工作要做。北京的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格近20年未調(diào)整，積累的歷史矛盾較多，一次調(diào)價(jià)不能解決所有結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)將進(jìn)一步深入研究，建立起價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)用耗材價(jià)格虛高問(wèn)題成因復(fù)雜，年代久遠(yuǎn)，擠壓醫(yī)用耗材虛高水分是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，此次改革取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成機(jī)制，已為加強(qiáng)公益性和規(guī)范服務(wù)邁出了重要一步，但并不能解決醫(yī)用耗材流通中的所有問(wèn)題，只能一步步解決。