近期，國家衛(wèi)生健康委、中央網(wǎng)信辦、國家發(fā)展改革委、公安部、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家醫(yī)療保障局、國家藥品監(jiān)督管理局等八部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2019﹞36號(hào)），同時(shí)公布了《醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），自今年3月起到2020年2月底，開展為期1年的醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)，四大重點(diǎn)醫(yī)療亂象，嚴(yán)重危害了人民群眾健康權(quán)益，擾亂了正常的醫(yī)療秩序，影響了行業(yè)信譽(yù)，造成了惡劣的社會(huì)影響。下面分三方面進(jìn)行解讀：

一.四大醫(yī)療亂象重點(diǎn)任務(wù)

《方案》指出，四大醫(yī)療亂象重點(diǎn)任務(wù)但不限于以下幾個(gè)方面：

一是嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。特別是醫(yī)師出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等“掛證”行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)買賣、轉(zhuǎn)讓、租借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，無證行醫(yī)，違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療，利用“醫(yī)托”、虛假診斷等方式欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)，以及非法獲取和買賣器官、角膜等人體組織器官等行為。

二是嚴(yán)厲打擊醫(yī)療騙保行為。重點(diǎn)打擊通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡，虛記、多記費(fèi)用等惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

三是嚴(yán)肅查處發(fā)布違法醫(yī)療廣告和虛假信息的行為。重點(diǎn)查處未經(jīng)衛(wèi)生健康部門審查和違反《醫(yī)療廣告審查證明》規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告和在醫(yī)院自建網(wǎng)站、公眾號(hào)等自媒體上發(fā)布虛假醫(yī)療信息等行為。

四是堅(jiān)決查處不規(guī)范收費(fèi)、亂收費(fèi)、誘導(dǎo)消費(fèi)和過度診療行為。特別是拆分手術(shù)或檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，未按照要求公示藥品、醫(yī)用材料及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，未按照項(xiàng)目和計(jì)價(jià)依據(jù)收費(fèi)等行為。

二.醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)對(duì)醫(yī)院的影響

01嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的影響

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，明確了辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件，具備基本的執(zhí)業(yè)醫(yī)師是關(guān)鍵條件，由于社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展迅速，公立醫(yī)院醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)沒有有序流通，醫(yī)師奇缺狀況嚴(yán)重影響社會(huì)辦醫(yī)審批，醫(yī)師出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》市場(chǎng)形成，被稱為掛證，不用上班，醫(yī)院支付掛證費(fèi)，主要應(yīng)付主管部門檢查。

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批嚴(yán)格，審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、審批、購買職業(yè)拍照費(fèi)等費(fèi)用大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌照實(shí)際資產(chǎn)化已成實(shí)施。一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營不好，就出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)買賣、轉(zhuǎn)讓、租借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》現(xiàn)象。如果嚴(yán)格按照登記范圍開展診療活動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存很困難，所以，超出登記范圍開展診療活動(dòng)現(xiàn)象很普遍。

嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，影響最大的是，第一，切斷了靠掛牌“自由執(zhí)業(yè)”的醫(yī)生的掛牌收入，許多醫(yī)師不敢隨便在出租掛牌，黑市掛牌價(jià)格會(huì)暴漲。如果真地檢查嚴(yán)格，許多醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)師達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)需要停業(yè)整頓。第二，不讓超范圍開展診療活動(dòng)，倒逼醫(yī)院達(dá)標(biāo)升級(jí)上等，拓展診療范圍。第三，賺錢的健康體檢、醫(yī)療美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮膚（性傳播疾?。?、婦產(chǎn)、腫瘤、眼科等社會(huì)辦醫(yī)活躍的領(lǐng)域以及違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞臨床研究和治療等行為，規(guī)范洗牌。

02嚴(yán)厲打擊醫(yī)療騙保行為的影響

《方案》明確，開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的騙保行為。伴隨著打擊騙保力度加大，最大的沖擊和影響最大的就是民營醫(yī)院，及醫(yī)療服務(wù)能力不足的基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

03嚴(yán)肅查處發(fā)布違法醫(yī)療廣告和虛假信息的行為影響誰？

《方案》明確，重點(diǎn)查處未經(jīng)衛(wèi)生健康部門審查和違反《醫(yī)療廣告審查證明》規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告的行為。影響最大的是民營醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分靠廣告營銷打擦邊球，互聯(lián)網(wǎng)利益驅(qū)動(dòng)助力，讓監(jiān)管部門防不勝防，這個(gè)是階段性的影響不會(huì)很大，因?yàn)榛颊哞b別能力提升。

04堅(jiān)決查處不規(guī)范收費(fèi)、亂收費(fèi)、誘導(dǎo)消費(fèi)和過度診療行為的影響

《方案》指出，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為的監(jiān)督檢查，依法查處拆分手術(shù)或檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，未按照要求公示藥品、醫(yī)用材料及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，未按照項(xiàng)目和計(jì)價(jià)依據(jù)收費(fèi)等行為。對(duì)違反診療常規(guī)，誘導(dǎo)醫(yī)療和過度醫(yī)療，特別是術(shù)中加價(jià)等嚴(yán)重違規(guī)行為，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分和信用體系管理，并向社會(huì)公布。不言而喻，這些行為發(fā)生在公立醫(yī)院的概率高于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決查處對(duì)公立醫(yī)院收入產(chǎn)生較大的沖擊和影響。

三.整治范圍涵蓋面廣和時(shí)間周期長

01整治范圍涵蓋面廣

集中整治范圍要實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院（含中醫(yī)院和婦幼保健院）全覆蓋，其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋50%以上。

02整治時(shí)間周期長

專項(xiàng)整治活動(dòng)時(shí)間為2019年3月—2020年2月，分3個(gè)階段實(shí)施。第1階段，自查和集中整治階段（2019年3月—9月）；第2階段，檢查評(píng)估階段（2019年10月—2020年1月），第3階段，總結(jié)交流階段（2020年2月）。

王震：如何理解醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“亂象”？

近年來已全面推開的醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，是搞活醫(yī)療資源的大舉措，但并不受公立醫(yī)院院長們待見。這不難理解，自己的職工到競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手處兼職，當(dāng)中可能發(fā)生各種利益沖突，掰扯不清楚的地方太多了。

立場(chǎng)不同，各有道理，但讓醫(yī)生逐漸走出公立醫(yī)院的方向并沒錯(cuò)。解決問題往往要有個(gè)追本溯源的過程。與其單純以行政指令強(qiáng)推，不如想想，為什么醫(yī)生不肯離開公立醫(yī)院？

2009年“衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知”、2015年衛(wèi)計(jì)委等部門“關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知”，以及今年3月份衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的“醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法”，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開始全面推開，進(jìn)入快車道。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是我國新醫(yī)改的重大舉措，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)、提高醫(yī)療資源利用效率。

但是，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)落實(shí)實(shí)施的過程中，也出現(xiàn)了諸多“亂象”：打著公立醫(yī)院的牌子往民營醫(yī)院“輸送”患者、打著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的牌子，四處“開飛刀”、利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)搞利益輸送等等。如何認(rèn)識(shí)和解決這些“亂象”直接關(guān)系著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能否順利推進(jìn)，也關(guān)系著公立醫(yī)院改革的成敗。

首先，需要認(rèn)識(shí)到醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背后是我國事業(yè)單位人事管理制度的改革，是公立醫(yī)院醫(yī)生從“單位人”走向“社會(huì)人”第一步。其次，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的種種“亂象”，其原因是原有的事業(yè)單位人事管理制度與新的醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式之間的沖突，是一個(gè)階段性的現(xiàn)象，不能因此來否定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。第三，這些階段性的“亂象”需要盡快加以解決，而要解決這些“亂象”，還需進(jìn)一步深化事業(yè)單位人事制度改革，放開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的空間，構(gòu)建社會(huì)化的醫(yī)師治理機(jī)制。

1.從“人身依附”走向平等契約

我國目前的公立醫(yī)院管理體制脫胎于傳統(tǒng)的事業(yè)單位，雖然近年來也進(jìn)行了多方面的改革，但傳統(tǒng)事業(yè)單位醫(yī)生依附于醫(yī)院的人事管理制度仍然是公立醫(yī)院管理的主要手段。在傳統(tǒng)的人事管理制度下，醫(yī)生與醫(yī)院之間不僅是雇主-雇員的雇傭關(guān)系，而且還是一種“人身依附”關(guān)系：醫(yī)生的人事關(guān)系隸屬于醫(yī)院，醫(yī)生的調(diào)動(dòng)、離職都需要醫(yī)院的認(rèn)可；醫(yī)院還掌握了醫(yī)生的工作安排、職稱與職務(wù)晉升、薪酬福利等；除非特殊情況，醫(yī)院不能解雇、開除醫(yī)生。在這種人事管理制度下，醫(yī)師“生是醫(yī)院的人、死是醫(yī)院的鬼”，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)師的流動(dòng)，不利于醫(yī)療資源的合理配置。

針對(duì)這種行政化的人事管理制度，新醫(yī)改提出了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的改革措施，旨在推動(dòng)醫(yī)師合理流動(dòng)，建立社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制。之所以將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)稱之為社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制，是因?yàn)獒t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)重新規(guī)定了醫(yī)師與公立醫(yī)院和其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系：與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂聘用（勞動(dòng)）合同，與其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂勞務(wù)合同。二者的區(qū)別在于，第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（通常是公立醫(yī)院）仍然是醫(yī)師的人事關(guān)系管理單位，而其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)師僅是勞務(wù)提供的關(guān)系。但是與傳統(tǒng)的人事管理制度相比，醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的權(quán)利與責(zé)任的劃分，需要通過二者之間簽訂的合同來明確。

從這個(gè)意義上，雖然帶有人事管理的“帽子”，但醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系已悄然從“身份依附”關(guān)系轉(zhuǎn)換為平等的契約關(guān)系。2014年出臺(tái)的“衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知”中規(guī)定“醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間和工作量未達(dá)到全職醫(yī)師要求的，不能領(lǐng)取全職薪酬。”這一規(guī)定表明多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師已經(jīng)開始突破事業(yè)單位人員的分配方式了。特別是2017年新的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)辦法》中“區(qū)域注冊(cè)”的規(guī)定，更是進(jìn)一步打破了醫(yī)生與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“人身依附”關(guān)系。

2.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與傳統(tǒng)人事管理制度仍有沖突

但是，不可否認(rèn)，在新的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策實(shí)施過程中，傳統(tǒng)的人事管理制度仍然“留了尾巴”，沒有進(jìn)行徹底改革。這首先表現(xiàn)在，醫(yī)師的人事關(guān)系和事業(yè)單位編制依然存在，醫(yī)師仍然需要通過事業(yè)單位編制身份來獲得諸如職稱、學(xué)術(shù)地位等“好處”，仍然需要通過公立醫(yī)院來完成“職業(yè)發(fā)展”，打出自己的“品牌”。與之相關(guān)聯(lián)，醫(yī)師雖然可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但也要受到第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院）的種種限制，比如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)原則上需要通過第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)、在工作安排上要以第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的安排為主等等。

也就是說，雖然放開了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“口子”，但仍然留了很大的“尾巴”。而之所以留下這個(gè)“尾巴”，其初衷是可以理解的：我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境還不健全，醫(yī)師從體制內(nèi)出來多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，還面臨很多障礙；因此，需要為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師“留個(gè)后路”，為他們?cè)谥鸩矫撾x事業(yè)單位“單位人”走向多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“社會(huì)人”的過程中提供一些保障。

但是，這個(gè)“尾巴”也帶來了問題。傳統(tǒng)的人事管理制度雖然行政化色彩濃厚，但也有其成立的邏輯，那就是公立醫(yī)院享有包括財(cái)政補(bǔ)貼、行政壟斷等在內(nèi)的一系列使用“公共資源”的權(quán)力，公立醫(yī)院的職工在理論上是國家“公職人員”，因此需要行政化的管理，杜絕公職人員“以公謀私”?，F(xiàn)在的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在留有行政化管理的“尾巴”的同時(shí)，也保留了一部分使用“公共資源”的權(quán)力。這實(shí)際上就為使用“公共資源”來“謀取私利”打開了一個(gè)通道。

當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)落實(shí)過程中出現(xiàn)的種種“亂象”都可以從這里找到根源。比如廣為詬病的公立醫(yī)院的醫(yī)生向自己“入股”的民營醫(yī)院轉(zhuǎn)移患者，比如公立醫(yī)院的醫(yī)生一邊拿著公立醫(yī)院的全職薪水，一邊四處“開飛刀”，就是鉆了這種“半公半私”的漏洞，一方面他們還保留有公立機(jī)構(gòu)的身份，可以從公立機(jī)構(gòu)中獲得“好處”，另一方面則又通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，將這種“公共資源”帶來的好處轉(zhuǎn)移出去。從這個(gè)角度，當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“亂象”背后則是傳統(tǒng)人事管理制度與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)代表的新的社會(huì)化的醫(yī)師治理體制之間的沖突。

3.實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展還需深化改革

那么，如何認(rèn)識(shí)這些“亂象”的產(chǎn)生？首先需要明確的是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是我國新醫(yī)改的方向，有利于提高醫(yī)療資源的使用效率，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡配置。其次，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還需要其他一系列的政策配套，需要外部環(huán)境的配套。比如需要充分放開醫(yī)療服務(wù)的空間，打破不合理的醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃對(duì)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度限制；比如需要社會(huì)保障制度的進(jìn)一步改革，解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后的社會(huì)保障問題；比如建立健全醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)保醫(yī)師制度等。但當(dāng)前這些配套改革有的沒有開展，有的開展了但沒有落到實(shí)處。這就使得一些醫(yī)師“不敢”跳出去實(shí)現(xiàn)真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在這樣的情況下，通過留一個(gè)“尾巴”推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是改革必須付出的代價(jià)。

但是，還需要明確，這些“亂象”只能是階段性的、暫時(shí)性的，不能將之常態(tài)化。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，不能“吃著鍋里的、看著碗里的”，不能兩方面的“便宜”都賺。如果要事業(yè)單位編制、要公立醫(yī)院的“身份”，就老老實(shí)實(shí)的接受公職人員的管理辦法，接受事業(yè)單位的人事管理制度；如果要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，就要放棄公職人員的身份，放棄事業(yè)單編制。

當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展，還需要從各個(gè)方面深化改革，構(gòu)建適應(yīng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境，一些配套改革必不可少：

首先，逐步剝離附著在事業(yè)單位編制身份上面的職稱評(píng)定、社會(huì)保障等，將之社會(huì)化，使得醫(yī)師不管是公立醫(yī)院的職工還是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都可以獲得平等的待遇。編制最終成為只具有管理職能的一個(gè)工具，而不是身份制的象征。

其次，建立以醫(yī)師為主體的醫(yī)療責(zé)任事故保險(xiǎn)，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師成為責(zé)任主體，擺脫對(duì)單位的依賴。同時(shí)，醫(yī)保的支付制度也要進(jìn)行改革，建立以醫(yī)師作為支付對(duì)象的醫(yī)保醫(yī)師制度，使醫(yī)師的醫(yī)保定點(diǎn)脫離單位，醫(yī)保向醫(yī)師的支付不需要通過單位。

第三，要放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)的空間，鼓勵(lì)和支持多種形式的社會(huì)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消對(duì)不合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的規(guī)劃和審批，要逐步改為備案制。

實(shí)際上，上述幾條建議在2014年“衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知”中已經(jīng)總結(jié)的非常到位了，就是要“加快轉(zhuǎn)變政府職能，放寬條件、簡(jiǎn)化程序，優(yōu)化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策環(huán)境。”只有醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策環(huán)境到位了，這些政策“尾巴”才能徹底取消，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“亂象”也才能消失，從而實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。