盡管商業(yè)健康險(xiǎn)近年來(lái)增長(zhǎng)迅速，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障“第三支柱”的作用發(fā)揮十分有限。目前我國(guó)39.7%的醫(yī)療費(fèi)用仍由個(gè)人支出，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比負(fù)擔(dān)較重。

醫(yī)療數(shù)據(jù)是商業(yè)保險(xiǎn)公司介入健康險(xiǎn)領(lǐng)域的重要定價(jià)依據(jù)、風(fēng)控手段，但目前受制于公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)領(lǐng)域遇到一定瓶頸。△圖片來(lái)源：視覺中國(guó)

醫(yī)療數(shù)據(jù)是商業(yè)保險(xiǎn)公司介入健康險(xiǎn)領(lǐng)域的重要定價(jià)依據(jù)、風(fēng)控手段，但目前受制于公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)領(lǐng)域遇到一定瓶頸。針對(duì)這一問(wèn)題，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔提交提案，建議打通醫(yī)院“信息孤島”。

“商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)、理賠作業(yè)、風(fēng)險(xiǎn)管控等方面都離不開海量的數(shù)據(jù)支持，目前我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)缺乏整合，存在社保部門、公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)壟斷的問(wèn)題，亟需由政府管理部門牽頭，建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和更新機(jī)制，打破醫(yī)療信息‘信息孤島’，”孫潔表示。

我國(guó)實(shí)行的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障“第三支柱”的作用發(fā)揮十分有限。數(shù)據(jù)顯示，2017年我國(guó)健康險(xiǎn)人均保費(fèi)為316元，而美國(guó)2015年的數(shù)據(jù)為3131美元/人；2014年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付僅占1.61%，而德國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平在10%以上，美國(guó)則高達(dá)35%；從最終醫(yī)療支付比例來(lái)看，雖然政府衛(wèi)生支出投入大幅增長(zhǎng)，但我國(guó)39.7%的醫(yī)療費(fèi)用仍由個(gè)人支出，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。

孫潔認(rèn)為，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該成為解決我國(guó)醫(yī)療問(wèn)題的重要手段。一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)遵循“大數(shù)法則”，個(gè)性化更高，保障力度更強(qiáng)，有助于補(bǔ)充基本醫(yī)保需求缺口，緩解個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用壓力。另一方面，在成本支出上，商業(yè)健康險(xiǎn)能夠發(fā)揮專業(yè)“第三方”的制約作用，幫助醫(yī)院合理控費(fèi)，增加社會(huì)保障收入來(lái)源，減輕國(guó)家醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。

但對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管理上無(wú)法規(guī)避“逆向選擇”風(fēng)險(xiǎn)，也無(wú)法通過(guò)介入醫(yī)療服務(wù)來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用支出。在產(chǎn)品定價(jià)上由于依據(jù)有限，保險(xiǎn)公司也難以提供個(gè)性化精細(xì)定價(jià)，定價(jià)維度粗糙。

為突破醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)發(fā)展造成的限制，目前已有多家保險(xiǎn)公司選擇自建醫(yī)院，以打通數(shù)據(jù)。