藥占比，劫后余生

“漫長”預(yù)警后，單一藥占比最終被取代了——這一影響中國各級醫(yī)院和藥企逾20年的政策自此退場，而接棒的合理用藥又將在下半場，上演怎樣的大戲？

01退場

“期盼”中，業(yè)內(nèi)人士迎來了好消息——單一藥占比考核被取代。

近日，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風會，答記者問環(huán)節(jié)，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久表示，此次績效考核，以合理用藥相關(guān)指標取代了單一藥占比考核。

其實，上海市發(fā)布的兩個文件，已經(jīng)提前“預(yù)告”了單一藥占比考核的“失勢”。

1月28日，上海市衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)臨床藥事管理規(guī)范自費藥品采購和使用管理的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》明確，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)診療科目和醫(yī)療服務(wù)需要配備供應(yīng)治療必需藥品，不應(yīng)以藥占比考核等理由或名義影響藥品正常配備。

同日，《上海市三級綜合醫(yī)院評審標準2018版》發(fā)布，確認“藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。”

實際上，上海市的兩條規(guī)定并不矛盾，藥占比總體降低仍然是主流趨勢，且實際的藥占比越降低，就越不需要藥占比限制，如歐美等發(fā)達國家醫(yī)院的藥占比本就不高，自然就不存在限制藥占比的問題。

公開數(shù)據(jù)顯示，我國門診藥占比從2000年的60%下降至2015年的48%左右；住院藥占比則從2000年的45%降到了2015年的34%上下?？傮w而言，我國藥占比正在趨于合理。

而現(xiàn)階段業(yè)內(nèi)觀點普遍認為，藥占比這一粗暴指標造成的不當用藥限制也應(yīng)該最大化的排除，辦法之一就是盡可能規(guī)避掉單一的藥占比考核。

不以藥占比考核為理由影響一些品類藥品的配備和使用，在近來被多次提及。

無論是2018版基藥目錄、帶量采購中選品種還是國家談判17種抗癌藥；甚至在某些省份，為了支持中藥飲片的發(fā)展，中藥飲片也不占藥占比。

越開越多的口子正在消減政策本身的初衷，也因此，有越來越多的聲音認為，藥占比的退出或?qū)⒊蔀榇蟾怕适录?/p>

不過，哈藥集團副總經(jīng)理刁廣軍向賽柏藍表示，“藥占比隨著國家組織集中采購，逐步會淡化，但需要時間，最起碼今年內(nèi)我認為不會放松。”

02歧路

一向給人留下粗暴印象的藥占比控制，其實在去年就曾被相關(guān)部門在不同場合宣布無效。

2018年10月，國家醫(yī)保局相關(guān)負責人在公開場合明確表示，“藥占比的下降并沒有帶來醫(yī)療費用的下降”——可以說，這一論斷已經(jīng)提前預(yù)示了藥占比的離場。

藥占比這一概念，最早于1994年由上海市提出。自2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)文，明確在全國范圍強制執(zhí)行藥占比不超過30%的政策，再到單一藥占比考核被取代，藥占比在中國，行路超過20年。

（圖片版權(quán)：攝圖網(wǎng)）

將藥占比的指標弄得好看并不難，因為應(yīng)對藥占比的方法無非是兩個思路，加分母、減分子。已披露出的醫(yī)院應(yīng)對方法包括做大醫(yī)療收入基數(shù)，增加耗材、檢驗和非必需的醫(yī)療項目，調(diào)整處方結(jié)構(gòu)，增加高利潤的品種，設(shè)立院外藥房或者與院外藥房合作等等。

此外，醫(yī)院為了應(yīng)對藥占比還出現(xiàn)了將一些高價創(chuàng)新藥排除出醫(yī)院藥房的現(xiàn)象，患者為了買到所需的治療性藥品不得不四處求索。

更有甚者，強推藥占比，反而增加了藥企打點醫(yī)院的成本——藥占比使得本就競爭激烈的醫(yī)院市場更為緊俏，一些藥企為了保住市場甚至不惜加大返點的力度，可以說僅僅單一限制藥占比，并不能完全控制醫(yī)院、醫(yī)生的用藥選擇，反而在壓力之下，刺激出了種種料想不到的怪狀。

在賽柏藍就此問題的調(diào)研中，多位業(yè)內(nèi)人士對于藥占比所帶來的弊端都深有感受。

天東制藥有限公司總經(jīng)理董磊向賽柏藍表示，他本人曾了解到，一家業(yè)內(nèi)非常知名的三級甲等醫(yī)院就因為藥占比限制不得不關(guān)閉了化療科，只做手術(shù)不做化療，他們會給患者化療方案，卻要求患者別求可以化療的醫(yī)療機構(gòu)。

另一方面，對于限制藥占比帶來的大檢查、治療費畸高，他也表示理解——醫(yī)院在財政補貼不到位的前提下，總要解決收入問題，由于不能賺藥費，醫(yī)院就不得不從檢查費、治療費上尋求收益。但他認為，總的來看，藥占比并沒有解決醫(yī)療費用高昂的問題。

03重構(gòu)

壓力之下，“合理用藥”考核順理成章正式登場。

合理用藥就是從單一考核藥占比的結(jié)果導(dǎo)向轉(zhuǎn)至藥占比這一指標的發(fā)端—臨床合理用藥，從注重結(jié)果邁向注重過程。

1月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）。

從附件“三級公立醫(yī)院績效考核指標”可以看到，合理用藥一項包含點評處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比、國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例。

作為合理用藥這一二級指標下的三級指標，上述6項無疑構(gòu)成了合理用藥的主要內(nèi)涵。

我們分別看一下這6項指標之下的合理用藥內(nèi)涵：

1、處方點評施壓高價無效藥

2017年的醫(yī)改熱議話題之一就是以合理用藥為核心的藥事服務(wù)改革。

2017年7月12日，國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》強調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)要建立完善的處方審核制度，確保所有處方經(jīng)藥師審核后調(diào)配發(fā)放，并且加大處方點評力度，對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，重點是超常用藥和不合理用藥，進行干預(yù)和跟蹤管理。

超常用藥和不合理用藥也即是超常處方、不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，有下列情況之一的，應(yīng)當判定為用藥不適宜處方：

（一）適應(yīng)證不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當理由不首選國家基本藥物；（五）用法、用量不適宜；（六）聯(lián)合用藥不適宜；（七）重復(fù)給藥；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其它用藥不適宜情況。

所謂超常處方則是指：

無適應(yīng)證用藥；

無正當理由開具高價藥；

無正當理由超說明書用藥；

無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。

從合理用藥要求加強處方點評的力度可以看出，醫(yī)院藥師應(yīng)有的作用將進一步發(fā)揮，既要把好用藥安全關(guān)，也要把好用藥適宜關(guān)。醫(yī)生的大處方、不合理處方將進一步受限，屆時，通過帶金銷售造就畸高銷售額的萬能藥，臨床使用量或受限制。

2、一致性評價是門檻，低價是利器

點評處方外，抗菌藥物使用強度和國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例也是合理用藥的兩項重要內(nèi)容。

其中，抗菌藥物使用強度還是國家監(jiān)測指標，近年來，限抗一直是國家層面的常態(tài)化舉措。

而為了配合國家組織的藥品集中采購，保證中標藥品的使用比例也成為了三級公立醫(yī)院的任務(wù)之一。

4+7中選品種，幾乎無一例外的具有兩個特征：原研或臨床上質(zhì)量比肩原研、價格上極其低廉。

可見，在合理用藥的戰(zhàn)場上，一致性評價是門檻，低價是利器。在國家組織藥品集中采購以及合理用藥的要求之下，大批仿制藥企業(yè)將告別高毛利時代。

3、基藥目錄成重要入口

合理用藥這一大項涉及基本藥物的有三項，門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比，可以說，基本藥物的使用在合理用藥中占據(jù)了不小的份額。

甚至進一步可以判斷，基藥的存在感在合理用藥的要求之下，將承襲過往，延續(xù)下去。

一定程度上，從2018版基藥目錄的篩選標準中也可以看出合理用藥的價值取向。

據(jù)國家衛(wèi)健委有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的介紹，新上市、療效確切、價格合理、比現(xiàn)有藥品療效更好的一些藥；通過一致性評價的仿制藥；能夠治愈疾病，或長期明顯提升患者生存質(zhì)量的藥將有機會動態(tài)調(diào)整進基藥目錄。

而臨床上已有可替代藥品，已被逐步淘汰，不良反應(yīng)多，療效不確切，未通過一致性評價仿制藥將被逐漸調(diào)出目錄。

從合理用藥的三級指標可以看到，以三年為周期動態(tài)調(diào)整的基藥目錄、帶量采購中選目錄將成為藥企進入醫(yī)院市場的重要入口，這些藥品的正常使用也將在合理用藥的范圍之內(nèi)。

從《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》可以看出，院長、醫(yī)師、藥師、患者等都在合理用藥的考評環(huán)節(jié)之內(nèi)。

以院長考核來說，績效考核結(jié)果就將作為選拔任用公立醫(yī)院黨組織書記、院長和領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。

占據(jù)中國醫(yī)藥市場70%份額的公立醫(yī)院，對于臨床用藥的選擇將直接傳導(dǎo)到醫(yī)藥工業(yè)端，甚至重構(gòu)醫(yī)藥市場。

04新控費

對于取代單一藥占比考核的合理用藥，賽柏藍咨詢了多位業(yè)內(nèi)人士。

董磊表示，合理用藥之下的抗生素分級管理等政策，已經(jīng)提倡很久，但尚未看到明顯改變。

一位不愿具名的專家進一步向賽柏藍表示，“相比于簡單粗暴的藥占比單一考核，合理用藥作為一個系統(tǒng)工程，更為精細、合理，但由于需要大量的數(shù)據(jù)和監(jiān)控，落地仍有較大難度，短期恐怕難以看到效果。且用行政手段強制、督促醫(yī)生開藥，醫(yī)生在行政壓力之下開藥，而不是用心開藥，只能按下葫蘆浮起瓢。”

同時，也有基層醫(yī)療服務(wù)人員向賽柏藍表達了類似的看法——“合理用藥不能僅僅強調(diào)合理用藥，還要去思考如何驅(qū)動醫(yī)療服務(wù)人員自發(fā)合理用藥。”他認為。

此前也有專家指出，要實現(xiàn)合理用藥的政策目標，除醫(yī)?；鸸芾硗?，核心還在于醫(yī)院內(nèi)生性的激勵機制。

例如通過醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)?？偭靠刂频确绞?，將藥品和耗材等逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院成本，并讓醫(yī)院進行管理。注重切斷醫(yī)生與藥物之間的利益聯(lián)系，完善臨床路徑等合理用藥政策。

據(jù)媒體報道，某醫(yī)保部門負責人在2018年10月的會議上公開表示，藥占比考核取消后將采取以下控費措施：

首先，從保障的角度看，對有重大創(chuàng)新但價格昂貴，可能對醫(yī)?；饚碛绊懙乃幤愤M行談判，從而達到有效控費。比如，近期，醫(yī)保局成功談判17個抗癌藥品，降幅達到50%以上。

從支付方式來看，宏觀上，要加強社會保險基金的收支預(yù)算管理，達到“有多少錢，辦多少事”。

中觀上，對定點醫(yī)療機構(gòu)的付費要堅持總額控制——“很多醫(yī)院的院長說：總額控制，說得好聽，是管理粗放，說的難聽，是管理粗暴。但實際上，‘管理粗暴，確實有效’。“他表示。

而總額控制的核心就是要調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部主動控制成本，加強成本核算，合理配置資源，加強醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，制定臨床路徑和臨床指南，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下降低成本，通過結(jié)余留用，超支分擔這樣的機制，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的盈利。

微觀上，實行按病種付費為主的復(fù)合式付費方式。

從上述的內(nèi)容可以看到，合理用藥似乎可以畫龍點睛但卻還不能稱為靈丹妙藥，在系統(tǒng)的控費舉措之下，合理用藥是措施，也是結(jié)果。

05共處

刁廣軍認為，“推進合理用藥會對企業(yè)產(chǎn)生一定的影響，但對于臨床療效確切，使用量不大的產(chǎn)品，影響不會太大。”

至于企業(yè)應(yīng)對，他表示，“做好產(chǎn)品的基本功，循證證據(jù)，學(xué)術(shù)推廣，別的沒啥能夠長遠的。”

普德康利總經(jīng)理林金平就此話題向賽柏藍表示，“以往已經(jīng)出現(xiàn)了無法開治療藥物的情況，因此藥占比取消后，未來治療藥物的費用會增加，但由于總的醫(yī)保費用限制，輔助用藥會受到嚴控。對藥企來說臨床必需治療藥物的銷量會增加，尤其是診療指南上明確使用的藥物。”

“對企業(yè)來說，以后的一品獨大、多適應(yīng)癥濫用、所有科室都能使用的藥品銷量會逐漸下降，藥品研發(fā)和銷售需盡快搭建合理管線的布局。”他認為。

南京樂藥創(chuàng)業(yè)投資管理有限公司合伙人郭新峰也給藥企提出了具體的建議。

“對于企業(yè)而言，及時調(diào)整在研產(chǎn)品線是上策，使得產(chǎn)品更加符合臨床路徑，盡量減少國家政策的負面影響。中策是依據(jù)臨床導(dǎo)向，積極開展RCT臨床研究、真實世界臨床研究，積極推動專家共識，進入臨床指南，為進入臨床路徑提供更多的臨床證據(jù)。下策就是對現(xiàn)有產(chǎn)品線有取有舍，有保有棄，對產(chǎn)品做出規(guī)劃和重新定位，為大品種培育做出戰(zhàn)略抉擇。”他說。

而科瑞德市場總監(jiān)張傳慶則進一步指出，藥占比從行政手段轉(zhuǎn)向為控費結(jié)果，也是在向英美等實行的比較好的醫(yī)療體系靠攏，藥師處方點評、DRGs(DiagnosisRelatedGroups)等一系列的組合拳都會導(dǎo)致藥占比這個結(jié)果的出現(xiàn)，而不是將藥占比當成一個行政指令。

“按疾病診斷相關(guān)分組付費才是控制藥占比的核心重磅武器。”張傳慶特別強調(diào)。

至于藥企如何應(yīng)對合理用藥考核？他談到，對于治療用藥的企業(yè)影響不會太大，最主要的是企業(yè)要把產(chǎn)品在DRGs臨床路徑中的地位和循癥建設(shè)做好。

除藥企外，也有醫(yī)藥代表向賽柏藍坦言了他們將面臨的挑戰(zhàn)與擔心。

億騰推廣經(jīng)理吳曉梟就向賽柏藍提及，由于合理用藥的綜合指標明確了國家組織藥品集中采購中標藥品的使用比例，這相當于某種程度的限方，也勢必會造成處方外流，醫(yī)藥代表可能要開始關(guān)注藥店處方的評估，加之藥店的處方與醫(yī)生的對應(yīng)關(guān)系太弱，醫(yī)藥代表得適應(yīng)做“廣撒網(wǎng)”式的學(xué)術(shù)推廣，在工作量加大的同時保持學(xué)術(shù)推廣的專業(yè)度。

另外，目前，三級以下醫(yī)院的限制較少，醫(yī)藥代表可以隨患者一起下沉到基層。