12月6日，由醫(yī)保局首次主導(dǎo)的“4+7”帶量采購預(yù)中標(biāo)結(jié)果公布，價格降幅超出市場預(yù)期，引發(fā)了市場對醫(yī)保局后續(xù)可能針對耗材領(lǐng)域的集采相關(guān)政策的關(guān)注。“浙江模式”作為國內(nèi)耗材集采的開拓者，其衍生出的“寧波模式”已經(jīng)獲得了《焦點訪談》的專題報道，一定程度獲得了高層的肯定。“浙江模式”對后續(xù)耗材領(lǐng)域政策的制定具有重要參考價值。

參照藥品，我國耗材招采正進入權(quán)力歸集時代。我國藥品招采模式的演變歷史大致可以分為四個階段：

(1)統(tǒng)購統(tǒng)銷：1984年之前。在這一時期，我國的藥品招采帶有濃厚的計劃經(jīng)濟特征。藥品統(tǒng)銷統(tǒng)購，價格直接由政府制定。

(2)招采權(quán)下放：1984-1999年。為了提高招采效率，招采權(quán)下放到醫(yī)療機構(gòu)。在這一時期，各地都在探索招采模式，全國各地各具特色。總體而言，招采權(quán)的分散化，帶來了回扣、藥價虛高等一系列問題。

(3)招采權(quán)歸攏：2000-2014年。隨著我國的三大基本醫(yī)療保險相繼建立(城鎮(zhèn)職工98年、新農(nóng)合03年、城鎮(zhèn)居民07年)，以后逐步實現(xiàn)全覆蓋，我國醫(yī)藥行業(yè)的支付端在這一時期較為寬裕，但招采權(quán)極度分散導(dǎo)致的腐敗問題愈發(fā)引起重視。這一時期的招采模式改革的方向基本是為了解決腐敗問題，而逐步將招采權(quán)歸攏到省級層面。在歸攏過程中，2010年誕生了“安徽模式”，其提出的“質(zhì)量分層、低價中標(biāo)”等操作方案迅速在全國普及，成為時至今日我國主流的招采方案。

(4)職能協(xié)同：2014年之后。14年基本醫(yī)保收入增速首次低于支出增速，醫(yī)?？刭M成為了招采模式改革的重要出發(fā)點。此時，招采權(quán)已經(jīng)歸攏到省級層面，改革的思路在于提高已經(jīng)歸攏的權(quán)力的執(zhí)行效率，即開始強調(diào)相關(guān)職權(quán)部分的協(xié)同。在這一背景下，“三明模式”、醫(yī)保局應(yīng)運而生，其核心思路在于“三醫(yī)聯(lián)動、三保合一”。在其向其他地區(qū)蔓延的過程中，“上海模式”得到了廣泛的認可，成為本次“4+7帶量采購”的范本。

當(dāng)前我國耗材的招采模式類似于10年前的藥品，在大部分地區(qū)，耗材招采甚至是以醫(yī)院為單位，權(quán)力極為分散。招采權(quán)力歸集和整合是減少腐敗、提高醫(yī)保支出效率的必然選擇。隨著各地藥品和耗材招采權(quán)逐步移交醫(yī)保局，耗材招采模式的變革大概率將逐步推進。

“浙江模式”是耗材集采的開拓者，具有重要示范意義。早在2008年，衛(wèi)生部就開展過冠脈支架、周圍血管介入、起搏器、電生理四大類高值耗材的集采工作，并確定了招采細分目錄，得到了招采價格。但其后并未強制各地執(zhí)行，價格也僅供參考。此后，浙江省成為了耗材集采模式探索的先鋒，于2012年開始耗材省級集采，并嚴格執(zhí)行。由“浙江模式”衍生出的“寧波模式”在2016年底受到了《焦點訪談》的專題報道，備受推崇。可以說，“浙江模式”是耗材集采的開拓者，具有重要示范意義。

“浙江模式”分三個環(huán)節(jié)，逐批淘汰。“安徽模式”完成了藥品招采權(quán)的歸集。為了完成耗材招采權(quán)歸集的“浙江模式”的制度設(shè)計也和“安徽模式”十分相似，進口和國產(chǎn)也分為兩組，其分為三個環(huán)節(jié)：

(1)客觀分評審：根據(jù)歷史銷售規(guī)模、覆蓋率、出口注冊、科技獎項等硬性指標(biāo)打分、排序。假設(shè)有10家企業(yè)投標(biāo)，這一環(huán)節(jié)將淘汰2家;

(2)主觀分評審：從全省大醫(yī)院抽選專家進行投票，根據(jù)實用性、服務(wù)等方面打分、排序。剩下的8家企業(yè)里面再淘汰2家;

(3)綜合評審：入圍企業(yè)報價，最低價直接中標(biāo)。余下的企業(yè)的降幅換算成分數(shù)，結(jié)合前兩輪得分，進行排序，再中標(biāo)4個。這樣，10家一共中標(biāo)5家。

“寧波模式”衍生于“浙江模式”，其主要差別在于第三環(huán)節(jié)進行多輪報價，淘汰率更高。

耗材集采核心在于目錄的劃分，“浙江模式”的最大貢獻在于完成了十多個品類的細分目錄劃分。在招標(biāo)規(guī)則確定后，每批次集采的差別主要在于目錄和指導(dǎo)降幅，其中集采目錄的制定是核心：

(1)集采目錄：通用名是藥品的天然目錄，但耗材沒有必須專門劃分統(tǒng)一的招標(biāo)目錄。目錄的細致和寬松將極大地影響該品類的競爭壓力，影響中標(biāo)結(jié)果。一般一輪招標(biāo)的工作周期要1-1.5年，其中有半年時間在研究目錄。浙江省的第一標(biāo)直接采用08年衛(wèi)生部指定的心臟介入類、周圍血管介入類細分目錄。“浙江模式”的最大貢獻在于完成了此后十多個品類的細分目錄劃分;

(2)指導(dǎo)降幅：在集采前，浙江省藥械采購中心將采集該類耗材的全國最低價，在最低價的基礎(chǔ)上，制定10-20%的指導(dǎo)降幅，只能滿足這一降幅的企業(yè)才可以投標(biāo)。

“浙江模式”一般降幅15-20%，骨科平均降幅33%，“寧波模式”更加激進。理想狀態(tài)下，招標(biāo)周期是一年，但由于每次招標(biāo)工作量巨大，實際基本都延長到3年以上，期間每年對中標(biāo)品種進行議價，新品種可以參考中標(biāo)價格進行增補。一般而言，“浙江模式”一般耗材的招標(biāo)降幅在15-20%，骨科達到33%。“寧波模式”淘汰率高，更加激進，價格降幅也稍高，但畢竟市場體量較小，出現(xiàn)了大企業(yè)為了維護價格而棄標(biāo)的現(xiàn)象。

“浙江模式”仍需在探索中完善：

(1)IVD集采難度較大。“浙江模式”暫時還沒有實現(xiàn)對IVD耗材的集采。IVD試劑不同于一般的耗材，部分品類的IVD試劑需要和儀器聯(lián)用，而儀器有一定的更新周期。這就導(dǎo)致了IVD試劑集采更加復(fù)雜。“浙江模式”曾經(jīng)嘗試過類似的放射影像類耗材集采(其部分膠片需要和儀器聯(lián)用)，但最終沒有成行。

(2)仍需渠道費用。中標(biāo)代表獲得掛網(wǎng)資格，并不保證銷量。對中標(biāo)企業(yè)而言，其收益來自于搶占落標(biāo)企業(yè)的份額，但仍需要對接醫(yī)院進行產(chǎn)品營銷工作。

其他各省掛網(wǎng)跟進為主。其他各地區(qū)政府集采政策文件出臺較多，模式多樣，但多數(shù)沒有實際推行。在執(zhí)行的也多數(shù)是直接采集全國最低價(以浙江價格為主)直接掛網(wǎng)。原因主要在于兩點：

(1)浙江省具有優(yōu)勢，容易探索出最低價：憑借醫(yī)院賬期短、配送方便等優(yōu)勢，浙江省耗材進院價長期以來都處于全國較低水平。集采之后的耗材，更是基本是全國最低價;

(2)權(quán)力移交過渡：18年國務(wù)院機構(gòu)調(diào)整，招采權(quán)正逐步移交醫(yī)保局。比如17年9月原衛(wèi)計委曾遴選了四類產(chǎn)品(支架、骨科髖關(guān)節(jié)、除顫ICD、心臟再同步化治療CRT)進行國家談判試點工作，但受大部制改革影響，該項目暫緩。

我們預(yù)計，隨著各地醫(yī)保局的組建，耗材招采權(quán)在歸集后將和醫(yī)保支付端協(xié)同，模式可能升級，耗材集采推行將更有效率。