隨著國家醫(yī)療保障局的組建，我國醫(yī)保事業(yè)進入了全新的階段，但同時也面臨著許多壓力和挑戰(zhàn)，如社會預期增高、醫(yī)療新技術不斷出現(xiàn)、經(jīng)濟下行和醫(yī)?；鹗罩胶獾膲毫Φ忍魬?zhàn)。如何應對？本文認為，除了合理引導老百姓對基本醫(yī)療保險的預期需求外，更重要的是要研究如何提高現(xiàn)有資金的效用效率，促進價值醫(yī)療，減少浪費，從而實現(xiàn)醫(yī)?；鸬?ldquo;節(jié)流”。

2018年11月17日，《中國醫(yī)療保險》雜志社在京召開了第十三期“醫(yī)”“保”對話論壇，來自醫(yī)保管理部門、大型醫(yī)院的大咖們圍繞“價值醫(yī)療和費用管理”的主題進行了深入的探討和交流。北京市醫(yī)療保險事務管理所管理中心主任杜鑫系統(tǒng)地闡述了在新形勢下我國醫(yī)保管理的要求和面臨的挑戰(zhàn)，同時也提出了對于未來基本醫(yī)療保險工作的幾點思考。

新形勢對我國基本醫(yī)療保險管理的要求

從基本醫(yī)療保險經(jīng)辦和管理者的角度，對基本醫(yī)療保險管理主要有兩方面的要求。

首先，醫(yī)保管理者需要考慮的問題就是基金能否達到收支平衡。在此基礎上，才是進一步考慮如何更好地提高醫(yī)保基金的使用效率，為被保險人謀求更高的保障水平。從管理的角度，衡量醫(yī)保管理者是否合格，其最根本的要求是看醫(yī)保基金能否實現(xiàn)收支平衡。因為真正決定基本醫(yī)療保險制度能否可持續(xù)，關鍵是要看醫(yī)?；鹉芊襁_到平衡。否則，畫再大的餅，不僅會造成企業(yè)和財政的負擔，而且被保險人的利益也無法保障。

此外，醫(yī)保能夠為參保人群提供什么樣的保障水平，其衡量的標準并非簡單的政策規(guī)定，而是需要整體考慮多個相關因素，包括國家的經(jīng)濟發(fā)展水平、人口撫養(yǎng)率水平、預期保障水平以及整體醫(yī)療水平，同時醫(yī)保管理人員需要根據(jù)籌集的資金，通過精算來判斷國家能夠給老百姓提供什么樣的保障。管理者需要考量有限的資金能否發(fā)揮經(jīng)濟效益的最大化，與此同時，醫(yī)保還需要通過有效的管理，在醫(yī)保經(jīng)辦、參保人群和醫(yī)療服務提供者之間形成互相的制衡。

當前醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)

在新的機構改革形勢下，我國醫(yī)保事業(yè)主要面臨四大挑戰(zhàn)。

第一，參保人對醫(yī)保的期待越來越高，且對醫(yī)?；鸬男枨蠛椭С鲈絹碓酱?。十九大報告中明確指出，“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。老百姓對于美好生活有更高的要求，因此參保人對于醫(yī)療保障需求也在不斷提高。參保人對醫(yī)保的高需求中，也包括一些誘導因素，關于健康的引導和宣教，以及對于當前尚不全面的醫(yī)療保障制度的灌輸?shù)?，這也造成參保人對于基本醫(yī)療保險的需求和當前我國的經(jīng)濟和社會發(fā)展水平并不匹配。

第二，近年來醫(yī)療領域的新技術發(fā)展越來越快，包括藥品治療和醫(yī)療服務項目的治療。在這個過程中，我國飛速發(fā)展的醫(yī)療技術和整個基本醫(yī)療保險基金供給能力之間能否達到一種良好的平衡關系是我國基本醫(yī)療保險面臨的另一個重大挑戰(zhàn)。無論是藥品生產企業(yè)還是醫(yī)療器械的供應企業(yè)，大家都在考慮，公司的產品能否納入到基本醫(yī)療保險的支付范圍？但由于基本醫(yī)療保險基金的有限性，基本醫(yī)療保險則會面臨很大的壓力。

第三，當前我國的經(jīng)濟下行，很多企業(yè)均表示壓力加大。目前我國的基本醫(yī)療保險改為稅務征收，從理論層面推演，似乎醫(yī)保的收繳力度會更大，隨之實際基金盤子體量也會更大。然而，從政府部門管理的角度考慮，當前如果資金基本夠用，現(xiàn)階段國家則會考慮給企業(yè)減負，進一步降低費率。然而，在這種情況下，基本醫(yī)療保險的籌資就會面臨很大的挑戰(zhàn)。

第四，目前我國醫(yī)保基金承受的壓力越來越大，如何保持醫(yī)保基金收支平衡是普遍面臨的現(xiàn)實難題。醫(yī)保管理者需要維持醫(yī)保制度的平衡和持續(xù)，首要解決的問題就是如何達成醫(yī)?；鸬氖罩胶?。

對基本醫(yī)療保險工作的幾點思考

新形勢下，我國基本醫(yī)療保險工作的定位和重點需要根據(jù)當前時代的要求做相應調整，主要包括兩個方向。

首先，國家應合理引導老百姓對基本醫(yī)療保險的預期需求。醫(yī)保管理者應著重考慮如何在整個社會和國家層面引導合理的預期，讓公眾形成健康的認知理念。自我國基本醫(yī)療保障制度建立以來，醫(yī)保對于公眾的引導一直處于欠缺或不到位的狀態(tài)。下一步國家需要通過正確、全面的宣傳和引導，讓參保人對社會保障和醫(yī)療保障有客觀的認知和評價。

其次，面對醫(yī)保當前的各種壓力和挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理者需要研究如何提高現(xiàn)有資金的效用效率。那醫(yī)保資金統(tǒng)籌該如何做好“開源節(jié)流”?在制度發(fā)展的宏觀層面，醫(yī)保在一定時期內基本不可能實現(xiàn)“開源”，一方面國家很難再增加稅費，另一方面在制度層面也實現(xiàn)了應保盡保。因此當前醫(yī)保主要考慮如何“節(jié)流”，尤其是在保證參保人基本利益的前提下實現(xiàn)“節(jié)流”。國家需要通過減少浪費，從而提高醫(yī)保基金的使用效率。對于醫(yī)保“節(jié)流”，主要有如下思考。

第一，進一步深化醫(yī)保支付方式改革。雖然在當前的醫(yī)療體系和框架下，醫(yī)保能夠采取的管理措施極為有限，但是支付方式作為直接和醫(yī)療機構的經(jīng)濟命脈掛鉤的手段，是醫(yī)保能夠有效管理基金支出采取的主要方式。

第二，改革并完善當前的藥品集中采購。近日，國務院通過了《國家組織藥品集中采購試點方案》，國家將通過完善帶量采購方法換取更優(yōu)惠的價格，這對于有效擠壓藥價虛高的水分具有重大作用。然而，集中帶量采購如果落到實處，同時需要“三醫(yī)”聯(lián)動，包括醫(yī)療機構補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品流通體制改革，國家要鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，不斷提升藥品質量，推動合理藥價形成。在此過程中，價格的降低將會影響原有的醫(yī)保支付標準，支付標準的降低也會影響到醫(yī)療機構參與改革的主動性和積極性。因此下一步醫(yī)保需要系統(tǒng)性地思考如何更好地平衡醫(yī)藥各方之間的利益關系，從而實現(xiàn)整個管理機制的良性運轉。

第三，充分考量醫(yī)保對于定點醫(yī)療機構和定點醫(yī)師的管理關系。當前我國醫(yī)保對于醫(yī)療機構仍采取協(xié)議管理的方式，部分省市做了前瞻性的探索，即開展對定點醫(yī)師的管理。這些省市通過采取一些政策或行政性的干預手段，對于定點醫(yī)師的不合理診療行為給予一定的約束和限制。從醫(yī)保管理和設計層面，管理到具體的定點醫(yī)師固然更加直觀，然而在我國，有一個非?，F(xiàn)實的問題，中國的醫(yī)生并不是自由職業(yè)者，需要基于醫(yī)療機構開展執(zhí)業(yè)行為。因此在整個醫(yī)保的管理設計上，定點醫(yī)療機構和定點醫(yī)師的主體關系該如何體現(xiàn)？作為醫(yī)保制度的設計者和管理者，下一步應該對此有更加清醒的認識和判斷。

第四，繼續(xù)深化并推動醫(yī)保信息化和大數(shù)據(jù)的應用。當前，在全民醫(yī)保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)療需求快速釋放以及醫(yī)療費用不斷攀升的大背景下，我國醫(yī)療保險正在面臨基金收支平衡壓力大，醫(yī)療服務違規(guī)行為多發(fā)等多方面的挑戰(zhàn)，因此如何充分利用大數(shù)據(jù)也是當前醫(yī)保需要重點研究的課題。